Хронический панкреатит: современное состояние проблемы (стр. 5 )

Для лабораторной оценки эндокринной функции поджелудочной железы применяют определение содержания С-пептида и инсулина в сыворотке крови радиоиммунным или иммуноферментным методами.

Такие методы исследования функции поджелудочной железы, как определение азота кала, толерантности к нагрузке витамином А, желатиной, крахмалом, а также йод-липоловая проба утратили практическое значение и в настоящее время не используются.

Маркеры активации трипсиногена имеют большое значение для оценки степени тяжести П на раннем этапе развития заболевания. В течение двух суток от начала первого приступа заболевания маркеры сохраняют максимальную концентрацию в сыворотке крови и моче. Однако спустя 3-4 суток диагностическое значение маркеров уменьшается.

a1 - антитрипсин - протеазный комплекс, уровень которого в сыворотке определяют в течение 24-28 часов от появления первых симптомов заболевания, когда он коррелирует с тяжестью течения П. a1 – антитрипсин содержится в интерстициальном пространстве и ингибирует множество протеаз, в том числе трипсин и эластазу нейтрофилов.

Трипсиноген-активированный пептид (ТАП), образующийся при конверсии трипсиногена, коррелирует с тяжестью течения П. Выявление ТАП в моче при П подтверждает наличие заболевания в 85%случаев, специфичность теста составляет 90%.

Карбоксипептидаза В - наиболее активный пептид (молекулярной массой 10 000 Dl), образующийся из ферментов ПЖ, высоко стабилен в сыворотке и моче и его выявление в 89% случаев совпадает с наличием П.

Фосфолипаза А2 – имеет большое диагностическое и прогностическое значение при развитии панкреонекрозе и тяжелом течении П. Однако, в связи с высокой стоимостью исследований фосфолипазы А2, широкого внедрения в клиническую практику методика не получила.

Прокальциотонин (ПКТ) – полипептид, состоящий из 116 аминокислот с молекулярной массой 13 kD, являющийся предшественником гормона кальцитонина, вырабатывается печенью при стимуляции TNF-a и IL-1.

В ранних сообщениях отмечалась прямая связь между тяжелыми гнойно-септическими осложнениями и повышенным содержанием ПКТ в сыворотке крови больных. В последующих исследованиях этот факт был подтвержден у больных, перенесших операции на сердце, причем нарастание ПКТ указывало на развитие легочной недостаточности. Повышенный уровень ПКТ в ассоциации с СРБ указывает на системное и/или локальное инфицирование в послеоперационном периоде, а также системный воспалительный ответ у пациентов с тяжелыми травмами, обширными хирургическими вмешательствами, при перегревании. Отмечается корреляция уровня ПКТ с площадью поврежденных тканей и гиповолемией. При обострении ХП он указывает нарастание и тяжесть воспалительного процесса.

Иммунологические маркеры прогноза течения ОП

В последние годы установлено, что активация моноцитов/макрофагов и полиморфноядерных гранулоцитов (ПМГ) является ранним и важным этапом в развитии осложненных форм П и играет существенную роль в прогрессировании заболевания от локального воспаления и некроза к ССВО.

При активации нейтрофилы посредством свободных радикалов и протеолитических ферментов - эластазы нейтрофилов (специфический маркер активации), разрушают ткани даже «отдаленных» органов, таких как легкие, которые чаще всего вовлекаются в процесс осложнений.

Моноциты мигрируют в различные ткани, где претерпевают трансформацию в тканевые макрофаги с морфологической и функциональной специализацией этих тканей (печеночные или Купферовские клетки, легочные альвеолярные макрофаги и т. д.). Моноциты/макрофаги выполняют функцию фагоцитоза микроорганизмов и иммунных комплексов, а также презентации антигена лимфоцитам, обеспечивающим специфический иммунный ответ.

При локальном воспалении и выделении бактериальных эндотоксинов вначале происходит миграция нейтрофилов, а затем активация тканевых макрофагов (с повышенной экспрессией рецепторов к ЛПС CD14), сопроваждающаяся усиленной продукцией цитокинов (TNF-a, ИЛ1, ИЛ-6 и ИЛ-8) и факторов, таких как: простагландины, лейкотриены, тромбоксаны, фактор активации тромбоцитов, свободные радикалы, оксид азота и протеазы (катепсины и эластазы).

Нарастание концентрации ИЛ-1, ИЛ-2 и TNF-a в сыворотке больных, а также снижение содержания CDDR-позитивных лимфоцитов и субпопуляции Т-хелперов, коррелирует с тяжестью течения П. Кроме того, при тяжелой форме заболевания отмечается стимуляция выработки ИЛ-6, ответственного, как известно, за синтез белков острой фазы. Причем, высокий уровень ИЛ-6 на 24 - 36 часов раньше отражает предстоящие осложнения П, по сравнению с С-реактивным белком (СРБ). При П параллельно с ИЛ-6 происходит нарастание уровня ИЛ-8, относящегося к классу хемокинов, контролирующих перемещение нейтрофилов в экстраваскулярное пространство к месту воспаления. Высокий уровень ИЛ-8 в сыворотке и промывной бронхоальвеолярной жидкости у больных с панкреонекрозом коррелировал с тяжелыми легочными осложнениями по типу респираторного дистресс-синдрома. Нарастание уровней ИЛ-10 и ИЛ-13 (противовоспалительные цитокины) у больных с П улучшают прогноз исхода заболевания.

Особую роль при П играют молекулы семейства селектинов, которые, также как и их рецепторы, могут находиться в сыворотке. Растворенные Е-селектины (sE-селектин) являются маркерами активных эндотелиоцитов. Содержание sE-селектина в плазме повышается при ССВО и осложненных формах П, особенно при ПОН. При критических состояниях установлена обратная корреляция между уровнем L-селектина и нарастающей ПОН.

Интегрины также участвуют в обеспечении процессов миграции иммунокомпетентных клеток и относятся к семейству молекул межклеточной адгезии. Повышенная экспрессия CDllb/CD18 является прогностическим критерием развития ПОН при ССВО у больных с сепсисом и циррозом печени и легочными осложнениями. При этом CD11b/CD18 молекулы локализуются в очаге отека и нейтрофильной инфильтрации в ПЖ, в местах микротромбообразования и деструкции легочной ткани. У больных с П, осложненным легочной недостаточностью, установлена нарастающая экспрессия эндотелиального лиганда для CD1lb/CD18 - ICAM l.

Чрезмерная стимуляция и деструкция нейтрофилов, а также нарастающая секреция провоспалительных цитокинов и нарушение их баланса с противовоспалительными цитокинами, играют ключевую роль в развитии локальных и системных осложнений, таких как ПОН, которые возникают уже на ранних этапах заболевания.

Визуализирующие методы.

Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики ХП в последнее время используется крайне редко (в связи с несоответствием уровня лучевой нагрузки с ожидаемой диагностической значимостью). При этом методе исследования у 30% больных ХП обнаруживаются кальцинаты (визуа-лизирующиеся как мелкие конкременты над зоной проекции ПЖ). Это — важный признак отдельных форм (чаще алкогольных) хронического панкреатита. У большинства кальцинаты обнаруживают в области головки и правой половины тела железы.

При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют непрямые относительно характерные для заболевания признаки:

- дискинезии вертикального отдела двенадцатиперстной кишки, нередко приобретающие характер дуоденостаза (наблюдаются у 70% больных болевыми формами хронического панкреатита);

- изменение положения и конфигурации желудка и двенадцатиперстной кишки. В первую очередь это смещение вверх антрального отдела желудка, а также расширение дуги двенадцатиперстной кишки. Эти симптомы при хроническом панкреатите встречаются очень редко. Чаще (примерно у 60% больных) квалифицированный рентгенолог-гастроэнтеролог выявляет различные изменения медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. К этим изменениям относятся нечеткость и неровность контура, симптом «кулис», симптом Фростберга и др.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадца­типерстной кишки позволяет исключить опухолевое и язвенное поражение этих органов, изучить зону большого дуоденального сосочка, играющего важную, а нередко и решающую роль в патогенезе и особенностях клиники хронического панкреатита. При этом нередко выявляют признаки дуоденального папиллита и парафатерального дивертикула. Кроме того, определенное диагностическое значение имеет еще ряд симптомов. Сюда относятся:

А. Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка. Эта деформация иногда обозначается как симптом «панкреа­тического порога» и нередко свидетельствует об увеличенных размерах железы. Однако иногда этот симптом наблюдается у больных с нор­мальными размерами железы. Значительное число ложноположительных результатов и субъективизм в оценке «выбухания» снижают диагности­ческую ценность этого симптома.

Б. Дискинезия вертикального отдела двенадцатиперстной кишки.

В. Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки. Иногда эта болезненность достигает особенно высокой степени. В этих случаях лучше исследование пре­рвать, так как этой диагностической манипуляции наблюдается резкое обострение хронического панкреатита.

Г. Узловатое (варикозное) расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка в случае отсутствия у больного цирроза печени обычно свидетельствует о наличии подпеченочной формы портальной гипертензии счет сдавления измененной поджелудочной железой селезеночной или воротной вены.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у небольшого числа больных хроническим панкреатитом вызывает резкое обострение болезни. Крайне редко эти обострения заканчиваются летальным исходом. В большинстве случаев таких резких обострений болезни эндоскопическому исследованию с интервалом в 24 ч предшествовало другое эндоскопическое исследование (например, колоноскопия) или дуоденальное зондирование. В связи с этим интервалы между данными исследованиями следует делать не менее 2—3 сут.

Относительно редко сейчас используется метод дуоденографии в условиях гипотонии. Описываемые для этого метода рентгенографические симптомы (симптом кулис, симптом Фростберга - симптом перевернутой тройки и т. д.) малоспецифичны и выявляются при грубом поражении поджелудочной железы (по сути - при значительном увеличении головки ПЖ). Как отражение нередкого осложнения обострения ПЖ - пареза кишечника - не-