Хронический панкреатит: современное состояние проблемы (стр. 1 )

Министерство здравоохранения РФ

Смоленская государственная медицинская академия

Хронический панкреатит: современное состояние проблемы

Учебно-методическое пособие

Для студентов 4-5 курсов лечебного ф-та

Кафедра факультетской терапии

Подготовлено

Борсуковым Алексеем Васильевичем

Смоленск 2004 года

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический панкреатит (ХП), по-мнению ряда авторов, - это гетерогенное, преимущественно воспалительное, заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся структурными изменениями ткани железы (которые сохраняются и, в ряде случаев, прогрессируют даже после прекращения действия этиологического фактора), проявляющееся постепенным развитием экзо - и эндогенной недостаточности.

Морфологически панкреатит представлен очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани ПЖ, атрофией ее железистых элементов и замещением их соединительной тканью;

изменениями в протоковой системе с нередким образованием псевдокист и кальцификатов. *

Следует указать, что до настоящего времени как среди хирургов, так и среди интернистов нет общепринятого подхода к дефинициям и к трактовке патогенетической взаимосвязи острого и обострений хронического панкреатитов. Большинством исследователей принимается, что отличительной особенностью хронического панкреатита является именно сохранение и даже прогрессирование морфологических и функциональных изменений

поджелудочной железы при устранении действия этиологического фактора.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Частота встречаемости хронического панкреатита, по данным многочисленных исследований, варьирует в широких пределах Это зависит от разных факторов: национальных особенностей, включая диетические; возрастного спектра популяции (с увеличением возраста увеличивается частота заболеваемости ХП), и т. д.

В среднем, частота выявления ХП составляет 0 2-0 6% (на аутопсии от 0,04 до 5%). В США и Дании ХП панкреатит регистрируется в 3,5-10 случаях на 100000 всех госпита­лизированных. Среди гастроэнтерологических заболеваний доля панкреатита составляет 5-9%. 4

ЭТИОЛОГИЯ И ЭЛЕМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА

• Алкоголь является лидирующим этиологическим фактором ХП в развитых странах, являясь причиной от 38 до 95% всех панкреатитов (в том числе хронических 25-50%). Считается, что алкоголь и его метаболиты могут непосредственно повреждать ткань поджелудочной железы; кроме того, этанол вызывает выделение панкреатического сока, перенасыщенного белком-литостатином, с последующим осаждением последнего в протоках в виде мелких белковых конкрементов (пробок), нарушающих отток секрета. У интенсивно пьющих на вскрытии панкреатит выявляется в 45-50%. В развитых странах при длительном (6-18 лет) приеме алкоголя в дозе более 150 мг/сут хронический панкреатит развивается в 60-70%. При ежедневном употреблении алкоголя в дозе, более 20 граммов чистого спирта/сутки алкогольный панкреатит возникает у мужчин через 18 лет, у женщин - через 11. Ввиду чрезвычайного разнообразия индивидуальной «чувствительности» поджелудочной железы к алкоголю многими исследователями оставлены попытки определения «безопасных» и «минимальных» доз этанола.

• Желчнокаменная болезнь является причиной 25-40% панкреатитов (так называемых холепанкреатитов, или билиарнозависимых ХП). Для понимания патогенеза этого варианта ХП с определенными допущениями принимается теория «общего протока» Ор\е (1901), согласно которой мелкие камни могут нарушать отток панкреатического секрета и приводить к аутовоспалению под­желудочной железы. В иностранной литературе ЖКБ в основном рассматривается как этиологический фактор острых панкреатитов

• Идиопатический, неизвестной природы, панкреатит составляет не менее 10-40% всех ХП. Обычно данный вид выделяется методом исключения других возможных причин панкреатита Выделяют ювенильный вариант, развивающийся в 15-20 лет, протекающий с выраженным болевым синдромом, экзокринной недостаточностью и сахарным диабетом, и старческий - после 60 лет. При последнем часто наблюдается кальцификация, сахарный диабет, стеаторея, тогда как болевой синдром нехарактерен. В данную группу при несвоевременной диагностике

автоматически «зачисляются» все нижеописанные этиологические варианты ХП.

Более редкие причины ХП. ^ .

• Тропический панкреатит. Это Относительно нередкий вариант ХП в странах тропического пояса. Считается, что возникает из-за недостатка белков, микроэлементов-антиоксидантов (медь, цинк, селен) и приеме некоторых токсических веществ (например, маниока, содержащая цианогены). В последнее время обсуждается генетическая природа заболевания.

• Патология сфинктера Одди (стриктуры, оддит и т. д.). Патогенез идентичен таковому при ЖКБ.

• Лекарства (среди «агрессивных» препаратов выделяют азатиоприн, гипотиазид, фурасемид, тетрациклин, сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП)

• Гиперлипидемия (в основном - гипертриглицеридемия 1 и 5, редко - 3 и 4 типы дислипидемии по классификации Фредриксена). Считается, что при высоком уровне триглицеридов (более 500 мг/ дл, или 5,6 ммоль/л) их взаимодействие с липазой ПЖ приводит к образованию большого количества свободных жирных кислот, поражающих поджелудочную железу. Это проявляется приступами острого панкреатита с возможной хронизацией.

• Наследственность. Этот редкий вид ХП (обычно кальцифицирующего), проявляется приступами острого панкреатита с последующей хронизацией, наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией. Нередко сочетается с гипераминоацидурией. Патогенез не изучен.

• Наследственные заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз, недостаточность а,-антитрипсина, синдром Швахмана и т д.)

• Врожденные аномалии поджелудочной железы: кистозный фиброз ПЖ, удвоенная поджелудочная железа (она наблюдается у 5 - 7% населения).

• Ишемия. Может наблюдаться у лиц с резко выраженным атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей

• Панкреатит, вторично развивающийся после (на фоне) других заболеваний и состояний - при язвенной болезни (пенетрация язвы в железу), при вирусных гепатитах 6 и С, после инфекционного паротита (в связи с родством амилазпродуцирующих клеток поджелудочной и околоушных желез), после операций, травм ПЖ, после ЭРПХГ, на фоне

диффузных заболеваний соединительной ткани (во многом патогенез схож с ишемическим панкреатитом) и т. д.

• Гиперкальциемия (у 1-2% с кальцифицирующим панкреатитом обнаруживают гиперпаратиреоз). Патогенез связан со способностью кальция косвенно стимулировать секрецию панкреатических ферментов.

• Курение (в последнее время предлагаемый возможный этиологический фактор ХП).

Патогенез панкреатита

Основная функция ацинарных клеток ПЖ:

1) синтез предшественников пищеварительных ферментов или зимогенов в эндоплазматическом ретикулуме (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазы А2);

2) сохранение их в неактивном виде (проферментов) в секреторных гранулах и высвобождение посредством экзоцитоза в межклеточное пространство.

3) пассаж проферментов в составе сока ПЖ в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Основной механизм защиты от протеолиза состоит в синтезе и перемещении неактивных форм ферментов внутриклеточно и ингибировании протеаз a1-антитрипсинами и a2-макроглобулинами, которые содержатся в межклеточном пространстве и в системном кровотоке;

Основные ферменты ПЖ.

Трипсиноген, основной пищеварительный профермент, содержится в составе сока ПЖ в двух изоформах - трипсиноген-1 и трипсиноген-2, соотношение которых у здоровых людей составляет 4:1 соответственно. В просвете ДПК происходит конверсия трипсиногена в трипсин под действием энтерокиназы, в ходе которой трипсиноген теряет концевой пептид - трипсин активный пептид (ТАП). Трипсин - ключевой фермент, под действием которого быстро активируются все остальные проферменты, включая и трипсиноген.

Первая фаза воспаления ПЖ.

Состоит в действии этиологических факторов, причем, механизмы, объясняющие их связь с непосредственным развитием повреждения ПЖ, до сих пор неизвестны. В клинической практике установлена коррелятивная связь между временем обструкции (например конкрементами) общего желчного протока и тяжестью ХП. При экспериментальном панкреатите (П)-перевязка общего желчного протока уже в первые часы по данным гистологического исследования обнаружены очаги некроза в железе. Кроме того, установлен факт активации в ацинарной клетке трипсиногена лизосомальными гидролазами (катепсином В), что является основной из причин внутриклеточного поражения при П. В результате взаимодействия пищеварительных и лизосомальных ферментов происходит разрушение клеток ПЖ. В дальнейшем ферменты поступают в межклеточное пространство ПЖ, забрюшинное и в брюшную полость или системный кроваток, где они разрушают ткани в результате липолиза, протеолиза и локального самопереваривания ткани.

Вторая фаза

В прогнозе П наибольшее значение имеет индивидуальный характер общей иммуннореактивности при воспалительном ответе в ПЖ, а именно, баланс между про - и противовоспалительными цитокинами, что весьма важно для назначения адекватной противовоспалительной терапии.

Фактически, патогенез П и его осложнений идентичен таким состояниям, как сепсис, политравма, реперфузия ишемических тканей и ожоги, когда в развитие вышеуказанных состояний вовлекаются не пищеварительные ферменты ПЖ, а каскад провоспалительных цитокинов вслед за повреждением ацинарных клеток.

Ограниченное воспаление в ПЖ - это начальный физиологический защитный ответ, потеря контроля над которым приводит к поликлональной активации клеток иммунной системы и выбросу медиаторов воспаления, что в свою очередь сопровождается развитием полиорганная дисфункция в виде легочной, почечной, печеночной недостаточности, шока.

Таким образом, развитие осложненных форм панкреатита начинается от локального некроза и воспаления ПЖ с последующим формированием псевдокисти абсцессов