Хронический панкреатит: современное состояние проблемы (стр. 7 )

Для уменьшения «синдрома уклонения ферментов» в острую фазу больные подлежат внутривенному введению до 2-4 л жидкости (физраствор, 5-10% глюкоза, полиглюкин, гемодез).

С целью купирования тошноты и рвоты используются прокинетики (в острую фазу - церукал парентерально, или сублингвальная форма Мотилиума; при стихании обострения - пероральный прием прокинетиков).

Вопрос о целесообразности антибиотикотерапии (в т. ч. с профилактической целью) не решен. Некоторыми авторами предлагается, при активности процесса, наличии высокой температуры, интоксикации в течении 7-10 дней назначать парентерально антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефапоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбенициллины).

Лечение в период ремиссии.

В межприступный период особое значение приобретает диета. Пациенту следует разъяснить, что каждое обострение ХП ведет к необратимым изменениям ПЖ, и именно соблюдение диеты - важнейшее мероприятие по предупреждению обострений.

Диета. Больным показан абсолютный отказ от алкоголя. Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями. Исключают маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Не рекомендуются газированные напитки, крепкий чай, кофе. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол № 5, в последующем - 5«п») в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80-70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углероды, особенно моно - и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью»исключают. Пищу дают в теплом виде.

Важную роль в период ремиссии имеет заместительная ферментная терапия

Критерии необходимости заместительной терапии:

• похудание,

• поносы,

• диспепсия, анорексия.

Тесты, подтверждающие внешнесекреторную недостаточность ПЖ-см. раздел «Диагностика».

С заместительной целью используют ферментные препараты без желчных кислот с расчетом суточной дозы по липазе (не менее 30 000 ЕД липазы в сутки; при необходимости доза увеличивается до 30 000 ЕД липазы на каждый прием пищи). Предпочтение придается микрокапсулированным препаратам с кишечно-растворимым кислотоустойчивым покрытием (Мезим-форте 10 000;

Креон; Панцитрат 10 000; Пангрол и т. д.). При использовании «классических» препаратов необходимо употребление их в достаточной дозе во время каждого приема пищи (например, по 3-4 таб. Мезим-форте 3 раза в день). При отсутствии кислотоустойчивого покрытия необходимо одновременное использование кислото-снижающих препаратов (ранитидин, омепразол).

Критерий адекватности дозы ферментов: увеличение массы тела, стул менее 3 р/д, уменьшение метеоризма.

Состав основных ферментных препаратов приводится в разделе «Приложения».

Лечение панкреатогенного сахарного диабета проводится по стандартным методикам.

Показания к оперативному лечению:

• некупируемая боль

• осложнения (ЖКБ, Одди, кисты, перитонит, аррозивное кровотечение, свищи, сепсис, хроническая дуоденальная непроходимость, абсцесс, кровотечения)

• подозрения на рак.

Основные операции: частичная резекция ПЖ, дренирующие операции (на системе протоков - панкреатоеюностомия, билиодигестивные анастомозы). Установка стентов. При некупируемых болях и нормальном диаметре холедоха может быть применено пересечение нервных стволов при торакоскопии.

Физиолечение: электрофорез с 5% р-ром магнезии или с 5-10% р-ром новокаина; диадинамические токи; СМТ-терапия;

УЗ-терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

медучреждениям, можно порекомендовать следующие исследования (помимо рутинных):

• биохимический анализ сыворотки крови - определение амилазы, АсАТ, АлАТ, ЩФ, гГТ, билирубина, сахара, кальция, железа

и коэффициента насыщения трансферрина, общего белка и белковых фракций, липидограммы;

- тест толерантности к углеводам;

- анализ мочи на диастазу (неоднократно);

- копрограмма;

- УЗИ органов брюшной полости;

- при возможности, для оценки внешнесекреторной недостаточности - эластазный или РАВА-тесты.

- ФГС с дуоденоскопией (визуализация сфинктера Одди)

- по показаниям - КГ ПЖ, ЭРПХГ, лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Состав основных ферментных препаратов

Препарат	Липаза	Протеазы	Амилаза	Прочее
Панкурмен	875 МЕ*	63 МЕ	1 050 МЕ	экстракт кукурмы***
Ликреаза	12 000 МЕ	660 МЕ	14 000 МЕ
Мезим-форте	3 500 МЕ	250 МЕ	4 200 МЕ
Мезим-форте 10 000	10000МЕ	375 МЕ	7 500 МЕ
Панцитрат 25 000	25 000 МЕ	1 250 МЕ	22 500 МЕ
ПанцитратЮООО	10000МЕ	500 МЕ	9 000 МЕ
Креон 10000	10000МЕ	600 МЕ	8 000 МЕ
Креон 25 000	25 000 МЕ	1000 МЕ 400 МЕ	18000МЕ 5 500 МЕ	диметикон****
Панкреафлет	6 500 МЕ
Пангрол	16000МЕ	720 МЕ	12000МЕ
.Дигестал*"?"",.	6 ОООЖ	ЭОЙ^Е ;	5000МЕ	желчь, ^ .гейицвйй' лйлаза*****
Дигестал-форте**	12000МЕ	600.МЕ-, ., 450 МЕ 300 МЁ	9000МЕ 7 500 МЕ •4:'500МЕ	желчь, гемицел* люлаза***** . ^ холевая к-та,, хи| мотрипсин, НОГ^Ц желчь, гемицелХ. люлаза*****
Панзинорм-форте**	6000МЕ
Фестал**	6 000 МЕ
Энзйстал**	6000МЕ ^'^Я''^^!!^	ЗОО^ЕЯя	:5000МЕ И' ' -. ! ,.:	желчь, гемицел- пюлаза*****::.„Я,:::

* МЕ - международные единицы, соответствуют единицам Ев­ропейской фармакопеи

** Препараты не показаны для лечения ХП

*** желчегонное средство

**** диметикон - средство, уменьшающее метеоризм

***** гемицеллюлаза - фермент, улучшающий расщепление клетчатки

Приложение 2. Соотношение единиц Европейской фармакопеи, французской (Р.1.Р.), британской (В. Р.), американской (и.8.Р.).

Амилаза 1 ед. евр. фарм. А 1 ед. Р.1.Р=1 ед. В. Р = 4,15 ед. и. З.Р Липаза 1 ед. евр. фарм. = 1 ед. Р.1.Р = 1 ед. В. Р = 1 ед. и. З.Р Протеаза 1 ед. евр. фарм. = 1 ед. Р.1.Р = 1 ед. В. Р = 62,5 ед. и. З.Р

Приложение 3. Классификация ТКЗАК-0

1. Токсико-метаболический ХП:

• Алкоголь

• Курение табака

• Гиперкальциемия

•гиперпаратиреоидизм

• Хроническая почечная недостаточность

• Лекарства

• Токсины

2. Идиопатический ХП

• Ранний

• Поздний

• Тропический

• тропический кальцифицирующийся

• Фиброкалькулезный панкреатический диабет

• Другие

3 Наследственный ХП

• Аутосомно-доминантный

• катионический трипсиноген (мутация кодонов 29 и 122)

• Аутосомно-рециссивный / модификация генов СРТК-мутация (муковисцидоз) 8Р1МС1-мутация

• катионический трипсиноген (мутация кодонов 16, 22 и 23)

• недостаточность 61-антитрипсина 4. Аутоиммунный ХП

• Изолированный аутоиммунный ХП

• Синдром аутоиммунного ХП:

• синдром Шегрена

• первичный билиарный цирроз

• воспалительные заболевания кишечника

1 Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит

• Постнекротический ОП

• Рецидивирующий ОП

• Сосудистые заболевания

• После облучения 2. Обструктивный ХП:

• Добавочная железа

• Заболевания сфинктера Одди

• Протоковая обструкция (например, опухолью)

• Преампулярные кисты стенки 12-перстной кишки

• Посттравматические рубцовые изменения панкреатического протока

Приложение 4. Кембриджская классификация признаков ХП по данным ЭРПХГ, УЗИ и КГ (1983)

Стадия	ЭРПХГ	УЗИ или КГ
Норма	Нормальный вид ПЖ	Нормальный вид ПЖ
Вероятный	Менее 3 изменений мел­	Один из признаков:
ХП	ких протоков	- главный панкреатиче­
		ский проток (ГПП) 2-4 мм
		- увеличение железы в
		1,1 -2 раза
		- полости менее 10 мм
		- участки неравномерно­
		го просвета ГПП
		- очаговый острый пан­
		креатит
		- неоднородность ткани
		ПЖ
		- повышенная эхоген-
		ность стенок ГПП
		- волнистый контур го­
		ловки и/или тела ПЖ
ХП легкий	Более 3 измененных про­	Два вышеперечислен­
	токов	ных признака
ХП средне-тяжелый	Как при легком плюс изменения ГПП	Как при легком (не диф­ференцируются)
Хп тяжелый	Признаки среднетяжелого ХП плюс один из признаков: - полости более 10 мм - увелечение железы более чем в 2 раза - внутрипротоковые пробки - кальцификация пробок и ткани железы - обструкция протока (стриктура) - выраженная дилатация или неравномерность ГПП - поражение окружающих тканей и органов, выявляемых при УЗИ и КТ (инвазия ПЖ) признаковследующихприпризнаков:

Принципиальная схема обследования больных при хроническом (индуративном)панкреатите(приложение5).

Первичный осмотр, физикальное обследование

УЗИ

Гастродуоденоскопия

КТ Некоторые формы

калькулёзного панкреатита

Индуративный

головчатый панкреатит

Специальное обследование

Опухолевые маркеры

УЗИ-пункция

Ренгенологическое исследование желудка Операция

Секреция желудочного сока

Анигиография

Используемая литература:

1.  и соавт. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. // СПб. 1996. – 94 с.

2.  Балуцкий рекомендации «Хронический панкреатит»//Смоленск.-2003,36 с.

3.  ронич. панкреатиты. // Руководство по гастроэнтерологии. Т.3 М. 1996. С. 81 – 113.

4.  ,, , Линевская подходы к медикаментозному лечению острых атак хронического рецидивирующего панкреатита. // Росс. Журнал гастроэнтерол., гепатологии и колопроктологии.- 1996, №4, - С.148.

5.  , , Сысоев применения Н2 – гистаминоблокаторов при обострении хронического панкреатита// V Всероссийский конгресс «Человек и лекарство», Москва.- 1998.- С.78.

6.  и соавт. О классификации хронического панкреатита. // Клин. Мед.1990. №10. С.96 - 99.

7.  Пальцев панкреатит. // Новосибирск. 2000. - 107 с.

8.  Методические рекомендации «Хронический панкреатит»под ред. //Смоленск.-2003,87 с.

9.  атофизиология органов пищеварения. // СПб. 1997. С. 197 – 225.

10.  Dominquenz – Munoz JE. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatis function test. // Am. J. of Gastroenterology. 1995. – №. 10 – 90 (10): 1834 – 7.

11.  Loser C., Molgaard A., Folsch U. R. Fecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific pancreatic function test. // Gut, - 1996, V. 39, - P. 580 -586.

12.  Lankisch P. G. Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis. Springer – Verlag, Berlin, 1997, 68 p.