Хронический панкреатит: современное состояние проблемы (стр. 6 )

редко выявляется симптом Гобие - вздутие поперечно-ободочной кишки.

УЗ-томография поджелудочной железы считается высокоинформатив­ным методом диагностики ХП. УЗИ выявляет косвенные признаки ХП и осложнения: псевдокисты, кальцинаты, уплотнение паренхимы, неровность и зазубренность контуров ПЖ, изменение протоков, увеличение в размерах органа при обострении. Может выявляться асцит (панкреатогенный), косвенные признаки гастро - и дуоденостаза, и т. д. К сожалению, сопутствующий панкреатиту метеоризм зачастую затрудняет визуализацию ПЖ. Следует отметить, что в норме с возрастом происходит увеличение плотности ПЖ (повышение эхогенности). С этим связана гипердиагностика ХП, когда диагноз ставится только по данным УЗ-заключения! В некоторых случаях (например, при подозрении на очаговое поражение ПЖ) проводится допплерография железы. В последнее время весьма многообещающим методом представляется эндоскопи­ческая УЗ-томография ПЖ. Кроме того, под УЗИ-контролем могут проводиться малоинвазивные вмешательства на ПЖ (получение цитологического материала, пункция полостных образований и т. д.).

Ранее «золотым стандартом» диагностики ХП считалась эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография (ЭРПХГ). Хотя некоторыми руководствами рекомендуется использовать ЭРПХГ во всех случаях диагностики ХП, широкое использование данного метода ограничивает его относительная техническая сложность, а также определенная частота осложнений (возникновение острого панкреатита наблюдается у 2-9% больных). В последнее время (с 2002 г.) «золотым стандартом» считается магнитнорезонансная томография (МРТ) поджелудочной железы в сочетании с холангиопанкреатографией Традиционные компьютерная и магнитно-резонансная томографии ПЖ по ди­агностической значимости немногим уступает ЭРПХГ. Недостаточная оснащенность томографами лечебной сети, определенный уровень лучевой нагрузки (при КГ) и стоимость исследования ограничивает широкое использование данных методов.

Еще реже (как правило, в специализированных центрах - НИИ и т. д.) используются и другие методы визуализации ПЖ: ангиография (целиакография), радиоизотопное сканирование, реография и т. д.

.

Оценка состояния сфинктера Одди (помимо ЭРПХГ) включает ФГС с дуоденоскопией (визуализация сфинктера Одди) и манометрию сфинктера Одди.

Определение внутреннесекреторной недостаточности ПЖ:

Данные методы идентичны тем, что используются в диагностике сахарного диабета. Для выявления эндокринной недостаточности ПЖ определяют содержание сахара в крови и моче; используют тест толерантности к углеводам; определяют С-пептид.

ПРОГНОЗ

10-летняя выживаемость при алкогольном более 80%, если

пациент прекращает употреблять алкоголь, и менее 40%, если

продолжает пить.

Смертность - 50% при 20-25-летнем сроке заболевания. Хуже протекают кистозный, гнперпластический и фиброзно-

склеротический варианты ХП.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципиально можно разграничить лечение пациента при обострении ХП и лечение в межприступный период (период ремиссии). При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью и осложнениями, в ремиссию - проводится заместительная терапия.

Лечение в период обострения

Основные направления борьбы с болью:

• Снижение секреции ПЖ;

• Неспецифическое обезболивание;

• Снижение спазмов в выводящей системе.

Снижение секреции ПЖ:

Голодание является наиболее простым мероприятием по снижению секреции ПЖ. Чем сильнее обострение (боль), тем длительнее период голодания. Больной переводится на парентеральное питание. Пероральное питание разрешается с 3-7 дня, когда уменьшаются боль и резистентность живота, вос­станавливается перистальтика кишечника и появляется чувство голода. Назначается дробное частое питание (каждые 3 часа), с ограничением жиров (менее 60 г/сутки). Затем больной постепенно расширяет диету (см. далее).

Холод. Местное применение холода на область проекции поджелудочной железы незначительно снижает секрецию ПЖ. Только простота и дешевизна метода объясняет сохранение его популярности.

Соматостатин (октреотид, Сандостатин) является современным эффективным средством, позволяющим резко снизить секреторную активность ПЖ. Препарат уменьшает стимулированную секрецию ПЖ путем прямого воздействия на эндокринную ткань и уменьшения высвобождения секретина и панкреозимина. Соматостатин вводится подкожно по 100 мкг 3 р/д первые пять дней, лечение можно продолжить и далее.

Кислотоснижающие препараты Их эффективность связана с тем, что соляная кислота желудка при взаимодействии с 1-клетками 12-перстной кишки стимулирует выработку последними ХЦК-ПЗ. Используются блокаторы Н„-гистаминовых рецепторов и блокаторы

ионной помпы (в/в ранитидин 150 мг каждые 8 часов, или фамотидин (Квамател) 20 мг каждые 20 часов, или омепразол (Омез, Лосек) 40 мг на 100 мл физр-ра или 5% глюкозы каждые 12 часов). В последующем рекомендован переход на пероральный прием препаратов (ранитидин 150 мг2 раза вдень, или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день - до 2-3 недель).

Ферментные препараты. Считается, что данные препараты уменьшают выработку секрета ПЖ по типу «обратной связи», взаимодействуя с рецепторами 12-перстной кишки. Для этого на 2-5 день лечения, при стихании обострения и при переходе на пероральное питание, назначаются ферментные препараты («простые» препараты панкреатина, без кислотоустойчивого покрытия - Мезим-форте, панкреатин и т. д.), под прикрытием антисекреторных препаратов (см. выше). Основными действующими ферментами являются протеазы (трипсин). При обострении ХП категорически запрещается принимать ферментные препараты. содержащие компоненты желчи! (такие, как Фестал, Дигестал, Энзистал).

Неспецифическое обезболивание и спазмолитическая терапия

• При интенсивных болях применяются наркотические анальгетики. Обычно используется промедол (1 % раствор -1-2 мл п/к, в/м, осторожно - в/в). Традиционно для лечения ХП не рекомендуется использование морфина (опасность спазма сфинктера Одди).

Ниже указаны основные препараты (и их комбинации), также используемые для купирования боли при ХП:

• Анальгин 50% -2 мл с 2 мл 2% папаверином, или 5 мл баралгина (в/в или в/м).

• Новокаин 0, 5% 50 мл (или 100 мл 0,25% р-ра) в/в.

• Атропин 0,1% 1 мл 2-3 р/д п/к; можно использовать внутрь по 8-10 капель 3 р/д.

• Эуфиллин 2,4% 10 мл на 10 мл физ-ра в/в (уменьшение спазмирования сфинктера Одди).

• Нитровазодилятаторы (амилнитрит, нитроглицерин, Моночинкве) также снижают спазм сфинктера Одди.

• В отечественной медицине широкую популярность приобрели так называемые «смеси», или «литические коктейли». Следует указать, что в западной медицине подобный подход имеет

ограниченное применение, так как целесообразность и эффективность комбинации лекарств в основном отражают эмпи­рический подход, являются проявлением полипрагмазии и не исследованы в рамках доказательной медицины. Ниже указаны некоторые лекарственные «коктейли»:

1) Новокаин 0,25% - 100 мл, атропина сульфат 0,1% - 2мл, контрикал 30 000-40 000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% - 6 мл, вит. В6 5% - 2 мл, кокарбоксилаза 100 мг на растворе натрия хлорида (0,9 %-400 мл) внутривенно капельно.

2) Папаверин 2% -2-4мл, баралгин 5 мл, димедрол 1% -1-2 мл, магния сульфат 25% - 5 мл, аскорбиновая кислота 5% - 5 мл, новокаин 0,5% - 20-50 мл на растворе натрия хлорида (0,9 % 400 мл) внутривенно капельно.

• Дополнительными мерами по уменьшению болей являются абсолютный отказ от алкоголя, прием амитриптилина (или других антидепрессантов), даларгина (5-6 мг/сут), доксепйна, чрезкожная электростимуляция нервов, интраплевральная аналгезия, блокада чревного сплетения стероидами или алкоголем (эффект последнего метода сохраняется до нескольких месяцев). Перспективным представляется применение антагонистов холецистокинина-панкреозимина (локсиглумид). В некоторых случаях используются оперативные методы или малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем.

.При наличии мучительных болей в области солнечного сплетения обычно подозревается присоединение солярита (следует отметить некоторую умозрительность данного диагноза: диагно­стические исследования, подтверждающие его, отсутствуют). Для лечения солярита возможно применение ганглерона (1,5% -1 -2 мл), бензогексония (2% -1 -1,5 мл), в последующем - кватерона 20 мг 3 р/д (после приема медикаментов пациенту рекомендуется находиться 2 часа в горизонтальном положении во избежание ортостатической гипотонии).

Подавление активности антиферментных препаратов. В отечественной медицине при обострениях ХП (как и при остром панкреатите) широко используются так называемые «ингибиторы протеолитических ферментов», к которым относят производные апротинина (гордокс, трасилол, контрикал). Необходимо отметить, что в раде стран (например, в США) эти препараты

исключены из стандартов лечения панкреатита в связи с их неэффективностью. Тем не менее, во многих отечественных руководствах по лечению панкреатита рекомендуется применение препаратов апротинина: контрикал (20-40 тыс. ЕД в/в), трасилола (50-100 тыс. ЕД в/в), гордокса (50-100 тыс. ЕД в/в) 1-2 р/день.

С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г) или пентоксил (0,2 г) - 4 раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5 % раствор - 100-200 мл), которая вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или при­нимается внутрь по 1 г 4 раза в день. Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) - по 0,25-0,5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес. Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови, устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа. В тяжелых случаях используются цитостатики (5-фторурацил) в/в по 15 мг/кг веса в 5% р-ре глюкозы через день, до 3-5 инфузий.