Приложение к приказу Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации от 04.07.2017 № 546 |
Учетная форма
«Карта анализа случая смерти от болезней органов пищеварения»
№ | |||
1 | ФИО | ||
2 | Возраст (полных лет) | ||
3 | Пол | ||
4 | Место жительства | ||
5 | Дата смерти | ||
6 | Место наступления летального исхода: на дому, на этапе СМП, в стационаре – с указанием медицинской организации | ||
7 | Социальный статус: работает, не работает в трудоспособном возрасте, учащийся, пенсионер, инвалид | ||
8 | Социальные факторы риска, социальная дезадаптация: хронический алкоголизм, наркомания, БОМЖ, прибытие из мест лишения свободы, другое | ||
9 | Медицинские факторы риска: прием НСПВП, кортикостероидов, болезни печени и желчного пузыря, болезни крови, прочее | ||
10 | Статус курения | ||
11 | Где и когда впервые установлен диагноз заболевания, ставшего основной (первоначальной) причиной смерти: поликлиника, СМП, стационар, посмертно, не обращался (с указанием названия медицинской организации и даты установления диагноза) | ||
12 | Этап первичной медико-санитарной помощи | ||
12.1 | Был ли установлен диагноз, ставший основной (первоначальной) причиной смерти, при жизни на амбулаторном этапе (да/нет, дата установления). В случае отсутствия установления диагноза на амбулаторном этапе – провести анализ обращений на предмет возможности установления такого диагноза. | ||
12.2 | Наличие динамического диспансерного наблюдения по данному заболеванию: взят на учет (да/нет), дата взятия, даты визитов за последние 6 месяцев до момента смерти | ||
12.3 | Прохождение диспансеризации определенных групп взрослого населения: год, результат | ||
12.4 | Консультация врача-гастроэнтеролога: да/нет, когда, где | ||
12.5 | Направлялся ли пациент из поликлиники на стационарное лечение с данным диагнозом (да/нет, даты госпитализаций, название медицинской организации) | ||
12.6 | Выполненный объем обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе (да/нет, указать результат исследования): | ||
Клинический (общий) анализ крови (указать наличие отклонений от нормы) | |||
Исследование железа сыворотки крови | |||
Анализ кала на скрытую кровь | |||
Исследование на Helicobacter pylori | |||
ФЭГДС, ФЭГДС-контроль | |||
Биопсия (да/нет, даты) | |||
Морфологическое исследование биопсийного материала | |||
УЗИ брюшной полости | |||
Рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия, прочее | |||
12.7 | Оценка адекватности назначенного лечения на амбулаторном этапе; указать лекарственные препараты, дозы, длительность приема; проводилась ли эрадикация Helicobacter pylori (указать схему эрадикации); оценка соответствия амбулаторной терапии рекомендациям врача-гастроэнтеролога и рекомендациям стационара (в случае наличия таковых) | ||
12.8 | Качество ведения медицинской документации (указать дефекты, в случае их наличия) | ||
13 | Этап скорой медицинской помощи (СМП) | ||
13.1 | Даты первичного вызова СМП, даты повторных вызовов (при наличии) | ||
13.2 | Повод к вызову | ||
13.3 | Время доезда машины СМП | ||
13.4 | Заподозрено хирургическое осложнение заболевания (да/нет) | ||
13.5 | Госпитализация: да/нет, в какую медицинскую организацию, отказ от госпитализации | ||
13.6 | Проведенное лечение на этапе СМП | ||
14. | Этап специализированной медицинской помощи (стационарный) | ||
14.1 | Дата госпитализации | ||
14.2 | В какую медицинскую организацию госпитализирован | ||
14.3 | Госпитализация в отделение: терапия, гастроэнтерология, хирургия, анестезиология-реанимация, ПИТ, другое | ||
14.4 | Качество и полнота сбора анамнеза и жалоб, объективного осмотра пациента, осмотра пациента в динамике (указать дефекты, в случае их наличия) | ||
14.5 | Выполненный объем обследования (+/-) | ||
ФЭГДС | |||
Эндоскопическая классификация ЖК - кровотечения по Форресту (в случае наличия кровотечения) | |||
Клинический (общий) анализ крови (гемоглобин, гематокрит) | |||
УЗИ органов брюшной полости | |||
Обзорный рентген брюшной полости | |||
Рентген органов грудной клетки | |||
Электрокардиография | |||
Общий анализ мочи | |||
Биохимический анализ крови | |||
Коагулограмма | |||
Консультация врачей-специалистов (указать, каких) | |||
Другие исследования (по показаниям) | |||
14.6 | Оценка адекватности назначенного лечения (указать названия и дозировки назначенных лекарственных препаратов), включая хирургическое лечение (указать дату операции, вид оперативного вмешательства); оценка своевременности оперативного вмешательства. | ||
14.7 | Адекватность проводимых реанимационных мероприятий | ||
14.8 | Качество ведения медицинской документации (указать дефекты, в случае их наличия) | ||
15 | Диагноз | ||
15.1 | Диагноз при обращении/поступлении | ||
15.2 | Заключительный клинический диагноз | ||
15.3 | Наличие сопутствующих заболеваний, которые способствовали возникновению хирургического осложнения (болезни крови, печени, коллагенозы, ХПН, болезни системы кровообращения, другое) | ||
15.4 | Заключительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз | ||
16 | В случае отсутствия вскрытия: |
| |
16.1 | Указать причину |
| |
16.2 | Указать основания для установления диагноза как причины смерти |
| |
17 | Дополнительные замечания |
|
Выводы Комиссии __________________________________________________
(наименование медицинской организации)
по анализу дефектов оказания медицинской помощи в случаях смерти от болезней органов пищеварения:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Мероприятия, направленные на устранение выявленных дефектов:
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель Комиссии __________________ _______________________
(Подпись) (ФИО)
Секретарь Комиссии __________________ _______________________
(Подпись) (ФИО)
Дата _______________ МП
Приложение к приказу Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации от 04.07.2017 № 546 |
Учетная форма
«Карта экспертной оценки Комиссии второго уровня по анализу дефектов оказания медицинской помощи в случаях смерти от болезней органов пищеварения»
ФИО пациента: _________________________________________________________________
Возраст (полных лет): ______________
Место жительства: ______________________________________________________________
Медицинская организация, в зоне ответственности которой умер пациент:
_______________________________________________________________________________
Диагноз:_______________________________________________________________________
№ п/п | Этап оказания помощи | Дефекты ведения |
1. | Амбулаторно-поликлинический | |
2. | Скорая медицинская помощь | |
3. | Стационар | |
3.1 | в том числе БИТР | |
4. | Посмертная верификация диагноза |
Выводы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предложения:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Срок исполнения: ___________________________________
Председатель Комиссии: _________________ _____________________
(Подпись) (ФИО)
Секретарь Комиссии: _________________ _____________________
(Подпись) (ФИО)
Дата ________________ МП
Приложение к приказу Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации от 04.07.2017 № 546 |
Учетная форма
«Решение Комиссии третьего уровня по анализу дефектов оказания медицинской помощи в случаях смерти от болезней органов пищеварения»
№ п/п | Медицинская организация, допустившая дефект(ы) | ||
Этап оказания помощи | Дефекты ведения | ФИО пациентов | |
1. | Амбулаторно-поликлинический | ||
2. | Скорая медицинская помощь | ||
3. | Стационар | ||
3.1 | в том числе БИТР | ||
4. | Посмертная верификация диагноза |
Выводы:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предложения:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Срок исполнения: _______________________________________________
Председатель Комиссии: _________________ _____________________
(Подпись) (ФИО)
Секретарь Комиссии: _________________ _____________________
(Подпись) (ФИО)
Дата ________________
МП
Приложение к приказу Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации от 04.07.2017 № 546 |
Учетная форма
«Реестр пациентов, рассмотренных на заседаниях Комиссиями второго и третьего уровня по анализу дефектов оказания медицинской помощи в случаях смерти от болезней органов пищеварения»
за __________ год
№ п\п | Ф. И.О. пациента, возраст | Адрес регистра-ции пациента | Дата смерти | Категория случая (смерть на дому, на этапе СМП, в стационаре) | МО, в которой произошла смерть | Вывод Комиссии второго уровня (дефект выявлен/ не выявлен | Вывод Комиссии третьего уровня (дефект выявлен/ не выявлен | При-меча-ния |
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. |
Председатель Комиссии: _________________ _____________________
(Подпись) (ФИО)
Секретарь Комиссии: _________________ _____________________
(Подпись) (ФИО)
Дата ________________
