Тема № 3: Атопический дерматит у детей (стр. 4 )

Другие препараты системного действия используются только по показаниям. Среди них средства, улучшающие функции органов пищеварения, седативные, ноотропы, витамины.

Наружная терапия атопического дерматита

Основные принципы:

• Подавление признаков воспаления

• Профилактика и устранение вторичного инфицирования кожи

• Восстановление поврежденного эпителия

• Устранение сухости и уход за кожей

• Улучшение барьерных функций кожи

Нужно помнить, что реакция воспаленной кожи на применение наружных средств отличается особой индивидуальной вариабельностью, быстрым привыканием, а в ряде случаев она просто непредсказуема. Поэ­тому основной принцип терапии – тщательный индивидуальный подбор и периодическая смена наружных (таб. 3). Можно провести аппли­кационную пробу для оценки индивидуальной переносимости. Для этого небольшое количество исследуемого вещества наносят на кожу внутренней поверхности предплечья (спины у детей до 4 лет), закрывают перфорированным лейкопластырем с марлевой подушечкой. Оценка через 1-24-48 часов. Симптомы непереносимости – гиперемия, зуд, отечность, мокнутие в месте нанесения вещества.

Таблица 3 – Последовательность применения лекарственных форм при атопическом дерматите

Острота процесса	Лекарственная форма
Острое воспаление с мокнутием	примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, лосьоны, растворы
Острое воспаление без мокнутия	водные болтушки, кремы, липосомальные кремы, пасты, аэрозоли
Подострое воспаление	кремы, липосомальные кремы, пасты
Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенификация в очагах	мази, согревающие компрессы, мази с кератолитическими средствами
Ремиссия, скрытое течение	увлажняющие кремы, липосомальные кремы, лосьоны

При мокнутии применяются примочки или влажно-высыхающие по­вязки с 1%-ным раствором танина, 10%-ным раствором ихтиола, раствором риванола (1:1000), взвесью полисорба, настоем коры дуба или лаврового листа. Они уменьшают экссудацию, обладают охлаждающим эффектом, способствуют очищению кожи от корок, чешуек.

Противовоспалителные средства для купирования острых явлений выбираются с учетом тяжести АД:

При легких проявлениях рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты для наружного применения:

²  средства, содержащие дегти, нафталан, АСД (3-ю фракцию), окись цинка или Скин-кап (обладает противовоспалительной, противомикробной, противогрибковой активностью; с 1 года, 2-3 раза в сутки курсом до 3-4 недель); местные антигистаминные (Фенистил-гель 0,1%);

²  Элидел (пимекролимус) обладает свойствами топического иммуномодулятора: предотвращает образование и высвобождение воспалительных цитокинов в коже, не вызывает атрофию кожи, не подавляет местный иммунный ответ, не вызывает системных побочных эффектов. Разрешен с 3 мес, 2 раза в день, возможно длительное применение до полного купирования симптомов.

Если лечение нестероидными противовоспалительными средствами не оказало нужного эффекта в течение 5-7-10 дней, необходимо перейти на более сильные противовоспалительные препараты – топические глюкокортикостероиды (ГКС).

При средней тяжести или тяжелом процессе препараты первого выбора – топические глюкокортикостероиды. Они обладают наиболее выраженным противовоспалительным эффектом, подавляют основные компоненты воспаления (высвобождение медиаторов, миграцию клеток в зону поражения и их пролиферацию). К применению у детей рекомендованы только нефторированные, наиболее безопасные формы. С 6 мес. разрешены Адвантан (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь), Локоид (крем, мазь) и Афлодерм (крем, мазь); с 2-х лет – Элоком (лосьон, крем, мазь). У детей в возрасте до 6 мес. можно использовать 1% мазь гидрокортизона ацетата.

Для предупреждения развития побочных эффектов при назначении топических ГКС следует соблюдать основные правила их назначения:

o  использовать ГКС только для лечения, а не для профилактики АД;

o  максимальная поверхность тела для воздействия – 20%, особенно у детей:

o  по возможности использовать топические ГКС с высокой эффективностью и безопасностью, обладающие пролонгированным действием;

o  выбирать лекарственную форму ГКС в соответствии с активностью процесса (лосьон, крем, мазь, жирная мазь), при отсутствии положительной динамики в течение 3-5 дней следует пересмотреть тактику лечения;

o  при необходимости длительного лечения ГКС, предпочтительными являются короткие интермиттирующие курсы;

o  при использовании любых фторированных ГКС следует применять метод смешивания их с детским кремом, бензетония хлоридом, другими жировыми основами – по возрастной схеме: 1:5 – в возрасте 1-3 лет, 1:3 – 3-5 лет, 1:2 – 5-10 лет, 1:1 – 10-14 лет, пациентам старше 14 лет – без разведения. Наносить лекарственное средство 2-3 раза в сутки;

o  не использовать фторсодержащие ГКС у детей первого года жизни; детям до 6 месяцев ГКС назначают в редких случаях, отдавая предпочтение препаратам слабой активности (гидрокортизона ацетат). Наиболее адекватные методы применения топических ГКС: тандем-терапия, при которой в первую половину дня используется топический стероид, а во вторую – индифферентная мазь (для ГКС, применяемых более 1 раза в сутки); для КС нового поколения – чередование через день с индифферентными наружными средствами;

o  ступенчатое лечение – это поочередное применение топического ГКС на различные участки поражения (методика показана при длительном использовании ГКС или у больных с большой площадью поражения кожи);

o  штриховой метод нанесения ГКС применяется у младенцев при значительной площади поражения;

o  метод нисходящей терапии, при котором следует начинать лечение сильными ГКС (3-5 дней), затем перейти на препарат с более низкой концентрацией и активностью ГКС.

Монотерапия топическими КС целесообразна при легких формах заболевания (ограниченные поражения, слабо выраженная клиническая симптоматика). Одно - или двукратные аппликации лекарственного средства на места поражения в виде эритемы, отечности, мокнущих очагов, папул эффективны в течение 3-5-7 дней.

Топические КС в последние годы рассматриваются в качестве «препаратов первой линии» для лечения больных АД.

Назначение коротких курсов (приблизительно, в течение 3 дней) сильнодействующих КС у детей столь же эффективно, как и длительное применение (приблизительно, в течение 7 дней) слабых КС. В области гениталий, лица и сопряженных участков допустимо применение только слабых или средней силы ГКС.

Возможные местные побочные эффекты терапии ГКС (стрии, атрофия кожи, телеангиоэктазии) ограничивают длительность применения этой группы лекарственных средств. Подавление активности гипоталамо-гипофизарной системы на фоне терапии ГКС связано с чрезкожной абсорбцией гормональных средств, что имеет место у пациентов с тяжелым течением заболевания и в возрасте младше 2 лет.

При достижении терапевтического эффекта целесообразно включать в наружную терапию мази, содержащие нафталан, предникарбат, березовый деготь, борную кислоту, серу. Их применяют в течение 1-2 недель, чередуя при необходимости – с гормональными мазями. Такая комбинация наружных препаратов обеспечивает терапевтический эффект и предупреждает развитие синдрома отмены на стероиды.

Противопоказания к назначению топических ГКС: индивидуальная чувствительность к отдельным компонентам препарата, а также туберкулез кожи, сифилис, вирусные, бактериальные, микотические дерматозы, акне, розацеа, опухоли кожи, беременность, период лактации, вакцинация.

В грудном и раннем детском возрасте рекомендуют негалогенезированные топические ГКС. Следует избегать их применения на области лица, шеи и естественных кожных складок.

При наличии патологического процесса в области красной каймы губ и вокруг рта можно использовать мази, содержащие декспантенол и метилурацил.

Профилактика и устранение вторичного инфицирования кожи

При наличии признаков вторичного инфицирования, в комплексную терапию включаются этиотропные топические или системные препараты. При бактериальных осложнениях:

- антисептические растворы (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, фукорцин и другие), местные антибактериальные препараты: 5%-ный Ликацин-гель, 1%-ный гель Далацин, 2%-ная мазь Бактробан, Банеоцин, 3-5%-ная паста линкомицина или эритромицина, Лавосин;

- предпочтительнее применение комбинированных средств: Тридерм (клотримазол, бетаметазон, гентамицин) с 2-х лет, Пимафукорт (натамицин, неомицин, гидрокортизон) с 1 года, Фуцикорт, Фуцидин Г;

- системная антибактериальная терапия назначается при подъеме температуры, наличии признаков интоксикации, увеличении периферических лимфатических узлов, воспалительных изменениях в общем анаизе крови, наличии нескольких бактериальных очагов разной локализации, неэффективности лечения наружными антибактериальными средствами; предпочтение отдается макролидам, цефалоспоринам 1-го и 2-го поколения, линкомицину, аминогликозидам.

Противогрибковая терапия назначается после микробиологического подтверждения микотической инфекции. Используют Орунгал (интроконазол), Дифлюкан (флуконазол), Клотримазол, Низорал, Ламизил.

Восстановление поврежденного эпителия

Эпителизирующие и кератопластические средства – при глубоких трещинах и эрозиях – Бепантен, Солкосерил и мази с вит А. Препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения: Актовегин (желе), Гепароид, Гепатромбин, Солкосерил (гель, желе), гепариновая мазь – в периоде ремиссии втирается тонким слоем на пораженный участок 1-2 раза в день курсом 10-14 дней.

Устранение сухости и уход за кожей

Уход за кожей – важное самостоятельное направления лечения, кото­рое не заменяется применением противовоспалительных средств. Кожа детей с АД отличается общей сухостью и гиперреактивностью, в связи с этим необходимо: