Тема № 3: Атопический дерматит у детей.
В настоящее время отмечается резкое увеличение частоты аллергических заболеваний. По мнению P. M. Хаитова (2002), (2004), аллергопатология выросла за последнее десятилетие в 2 раза и достигла 30% среди населения различных стран.
В России, согласно данным стандартизованных эпидемиологических исследований, распространенность атопического дерматита (АД) фиксируется в пределах 5,2-15,5%. Вместе с тем, показатели официальной статистики в 10-20 раз ниже истинных. Ежегодно во всех регионах страны возрастает число больных не только с впервые установленным диагнозом АД, но и с более тяжелым течением заболевания.
Атопический дерматит - это аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы, приводящие к повреждению всех слоев эпидермиса и клинически характеризующиеся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к хроническому течению.
Атопический дерматит классифицируют:
По возрастным стадиям:
• младенческая – наблюдается в возрасте от рождения до 2-х лет;
• детская – наблюдается в возрасте от 2-х до 10-12 лет;
• подростковая (взрослая) – наблюдается в возрасте от 10-12 лет и старше.
По течению заболевания:
• острый период атопического дерматита (острые воспалительные изменения на коже),
• подострый период (уменьшение воспаления),
• период клинической ремиссии заболевания, которая может быть полной и неполной (отсутствие «острых» проявлений – зуда, гиперемии, расчесов, но при этом сохранение лихенификации и, возможно, редких и умеренных или минимальных обострений).
По степени тяжести – различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести патологического процесса.
По распространенности:
• локальный (ограниченный) атопический дерматит – очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами, или областью тыла кистей, или лучезапястных суставов, или передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд – умеренный, редкими приступами;
• распространенный атопический дерматит — поражение более 5% площади кожи. Вне очагов поражения кожа имеет землистый оттенок, нередко с отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Зуд интенсивный;
• диффузный атопический дерматит – поражение всей поверхности кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника). Зуд – выраженной интенсивности.
По клинико-этиологическим вариантам сенсибилизации: пищевая, бытовая, клещевая, грибковая, пыльцевая, либо поливалентная аллергия.
Выделяют следующие диагностические критерии атопического дерматита (J. M. Hanifin, G. Rajka, 1980)
Главные критерии:
ü кожный зуд;
ü типичная морфология (папуловезикула+вторичные элементы);
ü типичная локализация поражений кожи;
ü хроническое рецидивирующее течение;
ü начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет);
ü атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии
Дополнительные критерии:
ü ксероз;
ü ихтиоз / усиление рисунка на ладонях;
ü реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
ü повышенный уровень сывороточного IgE;
ü эозинофилия в крови;
ü частые инфекционные поражения кожи, в основном
стафилококковой и герпетической этиологии;
ü локализация кожного процесса на кистях и стопах;
ü дополнительные суборбитальные складки Денье-Моргана;
ü периорбитальная гиперпигментация, темные круги под глазами;
ü катаракта, кератоконус и др.
Для постановки диагноза АД необходимо:
ü не менее 3-х главных,
ü а так же 3-х дополнительных критериев,
ü при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель
Для оценки тяжести атопического дерматита применяется метод определения индекса SCORAD* (Severity Scoring of Atopic Dermatitis).
Метод определения индекса SCORAD является обязательным при проведении любых исследований по изучению эффективности того или иного метода лечения.
Шкала SCORAD учитывает следующие показатели:
² распространенность кожных поражений (А);
² интенсивность клинических проявлений (В);
² субъективные симптомы (С).
Расчет распространенности кожных поражений (А) проводится по правилу «девяток»: голова и шея – по 9%, передняя и задняя поверхность туловища – по 18%, верхние конечности – по 9%, нижние конечности – по 18%, область промежности и половые органы – но 1 %.
Интенсивность клинических проявлений (В) оценивается по 6 симптомам: эритема (гиперемия); отек/папулообразование; мокнутие/корки; экскориации; лихенификация/шелушение; общая сухость кожи. Выраженность каждого признака оценивается от 0 до 3 баллов: 0 – отсутствие, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – выражен резко.
Оценка субъективных симптомов (С) – интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна – проводится по 10-бальной шкале детьми старше 7 лет или их родителями. При этом оценивается усредненный показатель за последние 3 дня и/или ночи.
Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле: индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С, где А – площадь поражения кожи, в %; В – сумма баллов объективных признаков; С – сумма баллов субъективных признаков. Легкая форма течения no SCORAD – менее 20 баллов, среднетяжелая – 20-40 баллов, тяжелая форма – более 40 баллов. Имеются различия в расчете индекса у детей в возрасте до 2-х лет и старше 2-х лет.
Лабораторные и инструментальные методы исследования при атопическом дерматите:
1. определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не считается диагностическим);
2. кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций. Их проводят вне обострения дерматита и не ранее, чем через 5-7 дней после отмены антигистаминных лекарственных средств;
3. элиминационная диета и провокационный тест с пищевыми аллергенами назначают и проводят для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и к коровьему молоку;
4. определение аллергенспецифических IgE – антител в сыворотке крови проводится предпочтительно для пациентов: с ихтиозом (распространенные кожные проявления), с сомнительными результатами кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования, при персистирующем течении.
Больному с атопическим дерматитом показаны консультации следующих специалистов:
1. врача-аллерголога-иммунолога – для установления окончательного диагноза и проведения аллергологического обследования;
2. врача-дерматовенеролога – для исключения других кожных заболеваний;
3. врача-генетика – для исключения наследственных заболеваний;
4. врача-диетолога – для составления и коррекции индивидуального рациона питания;
5. врача-гастроэнтеролога – для обследования и лечения патологии ЖКТ;
6. врача-оториноларинголога – для выявления и санации очагов носоглоточной инфекции;
7. врача-психотерапевта – для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации и снятия стресса.
Клинические особенности осложненных форм атопического дерматита у детей
Несмотря на достигнутые в изучении атопического дерматита успехи, многие аспекты этой проблемы продолжают активно изучаться. Среди них – особенности клинического течения и подходов к терапии форм дерматита, осложненных различными инфекциями. Установлено, что существенно нарушается микробиоценоз кожи при аллергии: значительно чаще обнаруживаются на коже Staph. aureus, герпетическая инфекция, вирусы бородавки и контагиозного моллюска, грибковая флора. Присоединение инфекции при атопическом дерматите изменяет его клиническую картину, что может приводить к диагностическим ошибкам, утяжелять течение АД, требует использования дополнительных методов терапии.
Атопический дерматит и бактериальные инфекции. По наблюдениям , (2003), при наличии очагов стафилококковой инфекции в организме атопический дерматит часто носит экссудативный характер, а гемолизирующая кишечная палочка и клебсиела связаны с себоррейными высыпаниями на коже, ксерозом, яркой гиперемией, умеренным шелушением. Бактериальные агенты, находящиеся на поверхности кожи, легко проникают внутрь с расчесами или при наличии экзематозных, эритематозно-сквамозных повреждений. Бактериальная инфекция может проявляться единичными эпизодами остеофолли-кулита, инфицированными заедами или упорно рецидивирующими пиодермиями (за счет дисфункции звеньев иммунитета, нарушения системы интерферона и функциональной активности естественных киллеров). Это усиливает кожное воспаление. А суперантигены стафилококка могут выступать в роли классических аллергенов, приводя к выработке продукции В-клетками специфических IgE.
При атопическом дерматите, осложненном грибковой инфекцией длительно сохраняется синдром мокнутия и скальпирующий зуд, возможно тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение на фоне адекватно подобранной терапии. Отмечается значительная эозинофилия крови и высокий уровень IgE-антии более МЕ/мл). В области очагов выявляется резко отграниченная гиперемия, на фоне которой образуются экссудативные элементы – везикулы и пустулы, вскрывающиеся с образованием эрозий. Участки поражения часто имеют четкие фестончатообразные края, окаймленные венчиком отслаивающегося эпидермиса. Локализация: кожа складок, межпальцевых промежутков, углов рта, гладкая кожа вне складок.
Особенности кожного синдрома при лямблиозе. В результате длительной персистенции лямблий в организме часто формируется синдром хронической эндогенной интоксикации. По данным с соавт. (1999); (2004), на коже отмечается фолликулярный точечный гиперкератоз (симптом "гусиной кожи", "терки") на разгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях груди, живота. Возможна "волнистая" пигментация кожи шеи (мелкая папулезная слегка пигментированная сыпь), желтовато-зеленоватый колорит кожи в области носогубного треугольника, часто развивается поражение красной каймы губ.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
