Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (стр. 13 )

·  брадикардия, умеренное повышение АД;

·  осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки, отрицательный симптом раздражения брюшины, при бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в области почки;

·  положительный симптом поколачивания по пояснице на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно — во избежание разрыва почки);

·  локальная боль при надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца вправо от остистых островков.

3.  Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

·  общий анализ крови: лейкоцитоз;

·  общий анализ мочи: олигурия, анурия, гематурия, умеренная протеинурия, соли, конкременты;

·  УЗИ почек и мочевых путей: наличие и локализация конкремента;

·  рентгенологические исследования: тени рентгенпозитивных конкрементов;

·  радионуклидные исследования — экскреторная внутривенная урография: при обструкции мочевых путей камнем отсутствует выделение рентгенконтрастного вещества;

·  мультиспиральная компьютерная томография визуализирует конкременты размерами от 1-2 мм, в т. ч. и рентгенонегативные (чаще всего уратные), в любом отделе мочевых путей даже без применения контрастных препаратов;

·  Магнитно-резонансная урография.

Неотложная помощь

1.  Общие мероприятия

·  тепловые процедуры на область живота и нижней части спины — грелка, теплая ванна (можно с добавлением в воду нескольких стаканов отвара хвоща полевого). Тепловые процедуры противопоказаны при наличии макро - и микрогематурии, опухоли любой локализации, а также пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью и лицам пожилого возраста.

2.  Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, пироксикам, кеторолак, метамизол).

3.  Спазмолитики (дротаверин, папаверин).

4.  Комбинированные лекарственные средства (спазмалгон).

5.  При отсутствии эффекта — ганглиоблокаторы (2,5% — 1 мл бензогексония), наркотические аналгетики – при исключении острой хирургической патологии.

6.  Препараты, содержащие терпены и эфирные масла (цистенал, уролесан, роватинекс, ниерон, олиметин):

·  антидиуретики (десмопрессин).

7.  При наличии камня в нижнем отделе мочеточника введение 0,5 %-ный — 40-60 мл новокаина в область семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (блокада по Ларину-Эпштейну). При камне, расположенном в средней или верхней трети мочеточника, аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову.

8.  Восстановление оттока мочи от почки с применением инструментальных и оперативных вмешательств (катетеризация мочеточника, нефростомия) показано при:

·  почечной колике, не купирующейся на фоне консервативных мероприятий;

·  анурии и окклюзии мочеточника единственной почки;

·  развитии обструктивного пиелонефрита.

Ошибки и необоснованные назначения

консервативное ведение больного при развитии обструктивного пиелонефрита.

·  стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

ТЕМА 12

ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ (ОПП) И УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА

ОПП определяется как:

Повышение SCr на ≥ 0.3 мг/дл (≥ 26.5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или

Повышение SCr до ≥ 1.5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или

Объем мочи < 0.5 мл/кг/час за 6 часов, т. е.

Быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз.

Причины острого повреждения почек:

- преренальные: гиповолемия (например, кровотечения, сильная рвота или понос, ожоги, форсированный диурез), отеки, гипотония, сердечно­сосудистые заболевания, почечная гипоперфузия;

- ренальные: клубочковые заболевания (гломерулонефрит, тромбоз, гемолитический уремический синдром), канальцевые поражения: острый тубулярный некроз после длительной ишемии, нефротоксины (например, аминогликозиды, радиоконтрастные вещества, миоглобин и пр.); острый интерстициальный нефрит из­-за приема наркотиков, наличия инфекции или аутоиммунного заболевания, сосудистые заболевания: васкулит, криоглобулинемия, узелковый полиартериит, тромботическая микроангиопатия, холестериновая эмболия, стеноз почечных артерий, эклампсия;

- постренальные: мочекаменная болезнь, сгусток крови в мочеточнике, папиллярный некроз, стриктуры уретры, гипертрофия предстательной железы, опухоли мочевого пузыря; тазовые опухоли.

Стадии ОПП

Табл. 8

Стадия	Креатинин плазмы	Объем выделяемой мочи
1	в 1.5-1.9 раза выше исходного <0.5 мл/кг/час за 6-12 часов или повышение на ≥0.3 мг/дл (≥26.5 мкмоль/л)	<0.5 мл/кг/час за 6-12 часов
2	в 2.0-2.9 раза выше исходного	<0.5 мл/кг/час за ≥12 часов
3	в 3.0 раза выше исходного <0.3 мл/кг/час за ≥24 часа или или повышение до ≥4.0мг/дл (≥353.6/мкмоль/л) анурия в течение ≥12 часов или начало заместительной почечной терапии или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин на 1.73 м2	<0.3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов

В лечении ОПП решаются три принципиальные задачи:

1. Прекращение воздействия неблагоприятного фактора.

2. Восстановление диуреза (снижение уровня креатинина в крови).

3. Проведение почечно­заместительной терапии при невозможности восстановления скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Лечение ОПП:

1. Инотропные препараты/вазопрессоры (лучшая доказательная база по фенолдопаму, который уменьшает летальность) для оптимизации гемодинамики и отмена нефротоксичных препаратов (1А).

2. Диуретики — тест для оценки реакции почек после инфузии жидкости. При отсутствии эффекта их следует отменить, т. к. использование диуретиков не уменьшает летальность (1С).

3. Не существует специфической терапии ОПП, обусловленной гипоперфузией или сепсисом (1В).

4. Калораж пациента должен составлять 25-35 ккал/кг/сут и до 1,7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии (1С).

5. Коррекция вводимых лекарств должна проводиться в соответствии со степенью нарушения функций почек (1В).

6. При выборе метода почечной заместительной терапии следует руководствоваться клиническим состоянием пациента, опытом врачей и медсестер, а также наличием аппаратуры для диализа. Доступ предпочтительнее вено­венозный (1А). Предпочтение отдается синтетическим или модифицированным целлюлозным мембранам (1В), бикарбонатным растворам (1С), феморальным катетерам достаточной длины, помещаемым под контролем УЗИ (1С­1D).

7. Решение о начале почечно­заместительной терапии у пациентов с ОПП должно основываться на балансе жидкости, электролитов и метаболическом статусе каждого конкретного пациента (1C). Сроки начала почечно­заместительной терапии должны быть сокращены у пациентов с полиорганной недостаточностью (1C). Начало почечно­заместительной терапии может быть отложено при улучшении клинического состояния пациента и появлении первых признаков восстановления почечных функций (1D).

Руководствами не определены конкретные критерии и показатели для начала почечно­заместительной терапии диализом, однако признанными являются следующие показания.

Биохимические:

— гиперкалиемия > 5,7 ммоль/л;

— метаболический ацидоз < 7,2;

— мочевина плазмы > 27 ммоль/л;

— рефрактерные электролитные нарушения: гипонатриемия, гипернатриемия или гиперкальциемия.

Клинические:

— отек легких;

— выделение мочи < 0,3 мл/кг/ч более 24 ч или анурия более 12 ч;

— ОПП с полиорганной недостаточностью;

— рефрактерная гиперволемия;

— повреждение органов: перикардит, энцефалопатия, нефропатия, миопатия, уремическое кровотечение, гипо­, гипертензия;

— тяжелое отравление или передозировка лекарств.

Среди рекомендаций KDOQI следует отметить, что для профилактики ОПП предполагается использование возможно меньших доз низко­ и изоосмолярных контрастных веществ (визипак, омнипак, ультравист). Дискутабельным остается вопрос о целесообразности использования больших доз N­ацетилцистеина (2 г) перед рентгено­контрастной процедурой. Отмечено также отсутствие позитивного влияния теофиллина и профилактического диализа перед рентгеноконтрастным исследованием.

Уремическая (азотемическая) кома является исходом хронической болезни почек на фоне диффузных заболеваний паренхимы почек и обусловлена отравлением организма конечными и промежуточными продуктами белкового обмена (азотистыми шлаками) вследствие недостаточного их выведения пораженными почками.

Диагностические критерии

1.  Анамнез заболевания:

·  наличие диффузных заболеваний паренхимы почек (хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, нефроангиосклероза, поликистоза почек).

2.  Клинические проявления:

·  запах аммиака изо рта;

·  сухая землисто-серая кожа с расчесами и нередко геморрагиями, налеты кристаллов мочевины на лице;

·  слабость, утомляемость, неспособность к концентрации внимания;

·  головная боль, ухудшение зрения, снижение памяти, сонливость (может сменяться возбуждением, спутанностью сознания, галлюцинациями) и апатия;

·  появляются и нарастают признаки нервно-мышечной раздражимости — икота, судороги, непроизвольные сокращения и подергивания различных групп мышц;

·  снижение аппетита, сухость во рту, жажда, тошнота и рвота, особенно утром. В дальнейшем присоединяется понос, нередко с примесью крови;

·  носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения;