Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (стр. 14 )

·  нарушение ритма дыхания по типу дыхания Чейна-Стокса или Куссмауля;

·  острая левожелудочковая недостаточность, отек легких;

·  шум трения перикарда («похоронный звон»);

·  тахикардия, повышение, затем снижение АД;

·  никтурия.

2.  Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
общий анализ крови: гипохромная анемия;

·  биохимический анализ крови: повышение мочевины, креатинина, гиперкалиемия;

·  общий анализ мочи: олигурия и низкий удельный вес, возможна протеинурия, цилиндрурия, гематурия;

·  метаболический ацидоз.

Неотложная помощь

1.  Общие мероприятия:

·  ограничение белка в рационе до 40 г в сутки при сохранении адекватной калорийности пищи, ограничение поваренной соли;

·  адекватный прием жидкости.

2.  Симптоматическое лечение:

·  промывание желудка 4 %-ным раствором натрия гидрокарбоната, высокие кишечные клизмы типа сифонных;

·  гидрокарбонат натрия 4%-ным — 200 мл в/венно и 5%-ным — 250-500 мл или 40%-ным — 40 мл глюкозы в/венно капельно;

·  при развитии олигурии и анурии фуросемид до 4 г в сутки в/венно;

·  гипотензивная терапия: нифедипин 10-20 мг в сутки;

·  коррекция анемии: рекомбинантный человеческий эритропоэтин и трансфузии эритроцитарной массы по показаниям;

·  лечение инфекционных осложнений (пневмоний, инфекций мочевых путей): пенициллины, макролиды, левомицетин в среднетерапевтических дозах (антибиотики без нефротоксического действия).

3.  Гемодиализ.

4.  Трансплантация почки.

Приложение 1

ВАГУСНЫЕ ПРОБЫ

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия представляет собой одну из немногих аритмий, при которой больной имеет возможность помочь себе сам, если будет использовать «вагусные пробы», то есть, будет совершать действия, которые направлены на раздражение блуждающего нерва на рефлекторном уровне, что являет собой 10-ю пару из 12 черепно-мозговых нервов, и, грубо говоря, иннервирует внутренние органы, что расположены в верхней половине тела.

Рис. 4

Как экстренные физиотерапевтические мероприятия при пароксизмальной тахикардии применяют следующие вагусные пробы – механические воздействия на блуждающий нерв с целью уменьшить число сокращений сердца:

·  Вальсальвы – резкое натуживание при вдохе и напряженном прессе. Больного просят сделать максимальный вдох, а затем сильный выдох, при этом рот закрыт, нос зажат, брюшной пресс - в напряжении. Пробу можно повторить 2-3 раза.

·  Проба Ашоффа – умеренное кратковременное нажатие на глазные яблоки. Сейчас мало применяется, поскольку при неправильных действиях может вызвать остановку сердца.

·  Задержка дыхания.

·  Погружение лица в ледяную воду.

·  Вызывание кашля или рвоты.

Приложение 2

ЗОНД БЛЭКМОРА

Зонд Блэкмора – зонд с двумя манжетками, который применяется для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Зонд Блэкмора представляет собой трехпросветную резиновую трубку. На конце этой трубки находится круглый баллон, чуть выше располагается баллон цилиндрический баллон. Два канала зонда Блэкмора служат для раздувания баллонов, третий просвет служит для аспирации желудочного содержимого и контроля эффективности гемостаза.

Техника постановки зонда Блэкмора: Зонд Блэкмора вводят через рот. После того, как зонд достиг желудка, раздувают дистальный баллон, нагнетая около 60 мл воздуха с помощью шприца. После этого зонд подтягивают до упора. Благодаря этому зонд Блэкмора занимает правильное положение, и второй баллон располагается точно в пищеводе. Затем раздувают второй (проксимальный) баллон, нагнетая 100-140 мл воздуха.
Если зонд Блэкмора установлен правильно, по нему прекращается отделение крови. Через пару часов необходимо спустить пищеводный (проксимальный) баллон во избежание образования пролежней пищевода и для контроля гемостаза. Если кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВ пищевода) продолжается, то проксимальный баллон вновь надувают. Если после того, как пищеводный баллон спустили, кровотечение из ВРВ пищевода не возобновилось, то зонд Блэкмора не убирают, а оставляют в желудке для контроля гемостаза, чтобы в случае рецидива кровотечения, вновь раздуть проксимальный (пищеводный) баллон.

Рис. 5

Рис. 6

Приложение 3

Задачи по оказанию доврачебной помощи

при неотложных состояниях в терапии с эталонами ответов

Задача № 1

К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра. Пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера иррадиирующие в левую руку, чувство стеснения в груди.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

2. Алгоритм действий м/с:

- вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

- усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для

создания комфорта;

- расстегнуть стесняющую одежду;

- дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности

миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД;

- обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

- поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

- обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

- выполнить назначения врача.

Задача № 2

В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет. После физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся уже 1,5 часа. Принимал валидол, корвалол без эффекта.

Объективно: состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые каплями пота, пульс 100 в 1 мин. аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст.

Задание

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда).

Обоснование:

- характерный приступ болей за грудиной;

- поведение пациента;

- изменение кожных покровов и пульса.

2. Алгоритм действий медсестры:

- вызов врача (кардиобригады СМП) с целью оказания квалифицированной помощи;

- придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения боли;

- обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии;

- обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 5 мин с целью расширения коронарных сосудов (систолическое АД не менее 100 мм рт. ст.), прием аспирина 0,25 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов и тикагрелора в нагрузочной дозе 180 мг;

- ввести по назначению врача лекарственные препараты: морфин для адекватного обезболивания, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции;

- обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза и проведение тропанинового теста;

- обеспечить транспортировку пациента в положении лёжа в реанимационное отделение.

Задача № 3

Вас пригласили к соседу Т. 55 лет, длительно страдающему ИБС, стенокардией. Со слов жены известно, что на работе в этот день произошли неприятности, муж пришёл домой очень расстроенный, и около часа тому назад у него появились сильные раздирающие боли в эпигастральной области.

Пациент возбуждён, мечется. Стонет, на лице страх смерти. Пульс 98 в мин., частые экстрасистолы. АД 130/85 мм. рт. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. Инфаркт миокарда, гастралгический вариант.

Информация, позволяющая м/сестре распознать неотложное состояние:

- ИБС в анамнезе;

- поведение пациента: мечется, стонет;

- частые эксторисистолы;

- выраженность болевого синдрома при отсутствии боли при пальпации живота.

2. Алгоритм действий м/сестры.

- попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи;

- уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться;

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;

- дать под язык таблетку нироглицерина, повторный приём нироглицерина через каждые 5 мин., под контролем систолического АД (не должно быть менее 100 мм рт. ст), прием таб. аспирина 0,25 и тикагрелор 0,18 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

- поставить на область сердца горчичники;

- дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима;

- после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках.

Задача № 4

У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД 140/90 мм рт. ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1.   Отек легкого

Обоснование:

·  жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой;

·  наличие у пациента инфаркта миокарда;

·  тахипноэ и клокочущее дыхание при объективном обследовании.