Диагностика, лечение и профилактика гриппа, вызываемого пандемическим вирусом А/H1N1/09 (стр. 2 )

В настоящее время имеются детальные патоморфологические исследования тяжелых случаев заболевания, совпадающие с результатами исследований на экспериментальных животных. Эти данные подтверждают способность нового вируса гриппа А/H1N1/09 непосредственно вызывать тяжелую первичную вирусную пневмонию.

Клиническая картина пандемического и сезонного гриппа

В тяжелых случаях пандемического гриппа А/H1N1/09 клиническая картина разительно отличается от клинической картины, наблюдаемой во время эпидемий сезонного гриппа А. Установлено, в частности, что, большинство тяжелых случаев пандемического гриппа регистрируются среди ранее здоровых молодых людей. Отчасти это связывается со значительными антигенными отличиями вируса А/H1N1/09 от возбудителей сезонного гриппа последних десятилетий и, как следствие этого, бÒльшим охватом молодой неиммунной популяции: наиболее тяжелые случаи пандемического гриппа отмечены у людей младше 50 лет, тогда как при сезонном гриппе 90 % летальных исходов приходятся на лиц старше 65 лет.

В тяжелых случаях пандемического гриппа ухудшение в состоянии пациентов происходит обычно через 3-5 дней после появления первых симптомов заболевания. Нарастание клинической симптоматики зачастую происходит стремительно - у многих пациентов в течение ближайших 24 часов развивается острая дыхательная недостаточность, требующая их немедленного помещения в палату/отделение интенсивной терапии. Большинству госпитализированных пациентов требуется немедленная респираторная поддержка с механической вентиляцией. Однако некоторые пациенты остаются рефрактерными к стандартным методам вспомогательной вентиляции легких, что затрудняет дальнейшее лечение и ухудшает прогноз.

Быстро начатое лечение противовирусными препаратами - осельтамивиром и занамивиром, а так же отечественным препаратом - ингавирин - способствует снижение выраженности клинических симптомов болезни и повышает вероятность выживания.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что помимо первичной вирусной пневмонии, непосредственно связываемой с репликацией вируса, пневмония, вызываемая сопутствующей бактериальной инфекцией, также может усугублять течение заболевания. Основными возбудителями в рамках вторичной бактериальной суперинфекции являются Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, включая MRSA. В связи с тем, что указанные бактериальные инфекции встречаются чаще, чем считалось ранее, подчеркивается необходимость проведения в качестве раннего лечения эмпирической антимикробной терапии внебольничной пневмонии.

Группы высокого риска

Наибольшая вероятность тяжелого или жизнеугрожающего течения болезни угрожает трем категориям: а) беременным женщинам, особенно во время третьего триместра беременности; б) детям в возрасте до двух лет; в) больным с хроническими бронхолегочными заболеваниями, включая бронхиальную астму. Риск развития тяжелого течения гриппа у детей могут повысить и присоединяющиеся неврологические расстройства.

Несмотря на недостаточное понимание патогенетического «вклада» ожирения в неблагоприятное исход пандемического гриппа, оно нередко имеет место у больных с тяжелым и фатальным течением заболевания. Здесь важно подчеркнуть, что ранее ожирение не рассматривалось в качестве самостоятельного фактора риска неблагоприятного исхода ни во время предыдущих пандемий, ни во время эпидемий сезонного гриппа.

Симптомы обычного течения заболевания

Симптомы пандемического гриппа А/H1N1/09 в большинстве случаев сходны с симптомами сезонного гриппа и включают в себя лихорадку (повышение температуры тела), кашель, боль в горле, насморк, миалгию (боль в мышцах), тахикардию, головную боль, озноб и слабость. В отдельных случаях клиническая картина «дополняется» гастроинтестинальной симптоматикой - тошнотой, рвотой или диареей.

Температура тела чаще оказывается выше, чем при ОРВИ и других простудных заболеваниях, не вызванных вирусом гриппа. В редких случаях у больных гриппом А/H1N1/09 наблюдаются симптомы респираторного дискомфорта без повышения температуры тела [17].

Опасные симптомы

Пациенту следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если на фоне заболевания гриппом или ОРВИ у него появляется одышка или затрудненное дыхание, посинение губ, упорная тошнота или рвота, признаки обезвоживания, судороги, спутанность сознания, а также если температура тела очень высока и не снижается при приеме жаропонижающих средств, либо остается повышенной дольше 4-5 дней [18].

Диагностика пандемического вируса гриппа А/H1N1/09

Этиологическая диагностика пандемического гриппа А/H1N1/09 включает в себя [20]:

·  экспресс-тесты;

·  тесты на выявление антигенов вируса гриппа;

·  культуральное вирусологическое исследование;

·  полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в режиме реального времени (ОТ-ПЦР РВ, Realtime RT-PCR).

Следует иметь ввиду, что чувствительность экспресс-тестов и реакции прямой иммунофлюресценции (direct immunofluorescence assay, DFA) ниже, чем ПЦР-ОТ и культурального вирусологического исследования [20].

В случае принятия решения о начале противовирусной терапии, противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир и ингавирин) следует назначить как можно раньше, не дожидаясь результатов диагностических тестов [21].

Инструкции по хранению и транспортировке биологических образцов от человека, животных и вирусных изолятов с подозреваемым или подтвержденным наличием вируса пандемического гриппа А/H1N1/09

Хранение образцов

Образцы, предназначенные для изоляции вируса, следует хранить в вирусной транспортной среде при температуре 4 °C и безотлагательно доставлять в лабораторию. При температуре 4 °C образцы могут находиться лишь в том случае, если планируется их доставка в лабораторию в течение 2 суток; если это невозможно, то до доставки в лабораторию их следует хранить в замороженном состоянии при температуре не выше -70 °C. Необходимо избегать повторного замораживания и оттаивания образцов, поскольку это может вызывать потерю инфекционных свойств. Образцы сыворотки крови можно хранить при температуре 4 °C в течение приблизительно одной недели, более длительное хранение требует замораживания при - 20 °C.

Образцы после забора следует помещать в контейнер с соответствующей транспортной средой, который необходимо хранить на льду или в жидком азоте. Образцы для выделения вируса гриппа не следует хранить и транспортировать на сухом льду (твердая углекислота), если предварительно не обеспечена их герметичная упаковка в стеклянном контейнере или в запаянном и заклеенном лентой двойном пластиковом пакете. При нарушении герметичности упаковки углекислота способна быстро инактивировать вирусы гриппа (углекислый газ может проникать через микроскопические дефекты изоляции в первичный контейнер, поскольку в процессе замораживания в нем образуется вакуум).

Перевозка образцов [22, 23, 24, 25, 26]

Перевозка образцов должна осуществляться в условиях соблюдения применимых национальных и/или международных правил перевозки инфекционных материалов, в соответствии с положениями документа ВОЗ – «Guidance on regulations for the transport of infectious substances 2009-2010» («Рекомендации по правилам перевозки инфекционных материалов, 2009–2010 гг.»).

При международных перевозках организация-отправитель должна получить необходимые разрешения на экспорт, а лаборатория-получатель должна быть оповещена до отправки образцов, чтобы она могла оформить соответствующую лицензию на импорт.

В соответствии с действующими международными правилами, образцы, взятые непосредственно от человека или животных с подозреваемой или подтвержденной инфекцией вирусом гриппа А/H1N1/09, в том числе образцы из дыхательных путей (мазки) и пробы крови, следует транспортировать как “БИОЛОГИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, КАТЕГОРИЯ B”, под кодом UN 3373.

Вирусные культуры (т. е. изоляты вируса) отправляют всегда как груз категории А “ИНФЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ, ПОРАЖАЮЩИЙ ЛЮДЕЙ”, обозначают кодом UN 2814 и прилагают заполненную форму «Shippers declaration for dangerous goods» («Декларация отправителя об опасных грузах»).

Подробные инструкции в помощь отправителям, детализирующие порядок классификации, документирования, маркировки и упаковки инфекционных материалов, приведены в онлайновой презентации «A guide for shipping infectious substances». Отправителям рекомендуется следовать этим инструкциям при подготовке инфекционных материалов для транспортировки.

Грипп A(H1N1) и ВИЧ-инфекция

Проводя анализ потенциальных последствий распространения пандемического вирусоа гриппа А/H1N1/09, программы и службы по борьбе с ВИЧ/СПИДом должны принимать во внимание соответствующие факторы риска и иметь надлежащие планы по обеспечению профилактических и лечебных вмешательств [27].

На сегодняшний день в большинстве случаев инфицирования данным вирусом отмечено типичное гриппоподобное заболевание с последующим выздоровлением без проведения лечения. Вместе с тем, ограниченные предварительные сведения из США указывают на то, что у людей с иммунодефицитными состояниями может чаще возникать необходимость госпитализации. Проводятся исследования возрастных (≥ 65 лет) и других групп с повышенным риском возникновения осложнений при пандемическом гриппе А/H1N1/09 . Документированной информации о клинической взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и гриппом А/H1N1/09 пока не получено.

Как известно, лица с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, входят в группы высокого риска осложнений и преждевременной смерти, обусловленных сезонным гриппом, а также в целевые группы для ежегодной вакцинации против гриппа.

Недостаточный объем данных не позволяет прогнозировать масштабы неблагоприятных последствий возможной пандемии гриппа для ВИЧ-инфицированных групп, однако взаимодействие между ВИЧ/СПИДом и гриппом А/H1N1/09 может быть значительным. В национальных планах обеспечения готовности к гриппу должны учитываться потребности ВИЧ-инфицированных лиц, а аналогичные планы по ВИЧ/СПИДу, особенно в странах с высокой распространенностью ВИЧ, должны предусматривать проведение медико-санитарных мероприятий, необходимых в случае развития пандемии гриппа.