Диагностика, лечение и профилактика гриппа, вызываемого пандемическим вирусом А/H1N1/09 (стр. 3 )

Лечение

Рекомендации ВОЗ по применению противовирусных препаратов

На данный момент особое значение придается применению осельтамивира и занамивира с целью предотвращения развития тяжелой болезни и наступления летального исхода, уменьшения потребности в госпитализации и сокращения длительности пребывания больного в стационаре (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемые дозировки противовирусных препаратов для лечения гриппа А/H1N1/09

Препарат	Форма выпуска	Рекомендуемые дозировки
Осельтамивир (Тамифлю®)	Капсула 75 мг, суспензия 60 мг/5 мл	Дети с массой тела	Взрослые
< 15 кг	15-23 кг	23-40 кг	> 40 кг	150 мг/сут за 2 приема в течение 5 дней
60 мг/сут за 2 приема в течение 5 дней	90 мг/сут за 2 приема в течение 5 дней	120 мг /сут за 2 приема в течение 5 дней	150 мг/сут за 2 приема в течение 5 дней
Для лечения дети в возрасте старше 12 мес должны получать препарат из расчета 4 мг/кг за 2 приема в течение 5 дней
Дети ≥ 7 лет и взрослые по 2 ингаляции (10 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней
Занамивир (Реленза®)
Ингавирин	90 мг, один раз в день, в течении пяти дней

Пандемический вирус гриппа А/H1N1/09 чувствителен к обоим этим препаратам (известным как ингибиторы нейраминидазы), но устойчив ко второму классу противовирусных препаратов (М2-ингибиторам – амантадин).

Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом, наблюдаются типичные симптомы гриппа и полное выздоровление наступает через одну неделю даже при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения. Лица без сопутствующих заболеваний, переносящие пандемический грипп, протекающий без осложнений, не нуждаются в лечении противовирусными препаратами.

Применяя индивидуальный подход к пациенту, решения о назначении лечения необходимо принимать на основе клинической оценки и знаний о присутствии вируса в конкретных сообществах (семья, школа, профессиональный коллектив и др.).

В регионах с широкой циркуляции вируса врачи, наблюдая пациентов с гриппоподобным заболеванием, должны допускать тот факт, что причиной болезни является пандемический вирус А/H1N1/09. При принятии решений о лечении не следует дожидаться лабораторного подтверждения инфекции.

Эти рекомендации подкрепляется сообщениями о том, что где бы не возникали вспышки болезни, вирус А/H1N1/09 быстро становится преобладающим штаммом.

Лечение тяжелых случаев заболевания

Фактические данные, изученные группой экспертов, указывают на то, что осельтамивир и ингавирин, при его надлежащем назначении, могут способствовать значительному снижению риска развития пневмонии (одной из основных причин смерти как от пандемического, так и от сезонного гриппа) и уменьшению потребности в госпитализации.

Для пациентов, у которых с самого начала развивается тяжелое течение гриппа А/H1N1/09 или их состояние начинает ухудшаться, ВОЗ рекомендует начинать лечение осельтамивиром как можно раньше. Исследования показывают, что рано начатое лечение, желательно не позднее 48 часов со времени появления симптомов, в значительной мере обусловливает лучшие клинические результаты. Лечение пациентов с тяжелым или прогрессирующим течением болезни необходимо начинать даже и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно применять занамивир и ингавирин.

Эта рекомендация применима ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, и ко всем возрастным группам, включая детей раннего и грудного возраста.

Для пациентов с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, повышающими риск развития более тяжелого течения болезни, ВОЗ также рекомендует лечение осельтамивиром или занамивиром. Эти пациенты должны получать лечение как можно скорее после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

Учитывая то, что беременные женщины являются группой повышенного риска неблагоприятного исхода пандемического гриппа А/H1N1/09, ВОЗ рекомендует предоставлять им противовирусное лечение как можно скорее после появления первых симптомов гриппоподобного заболевания.

В то же время наличие сопутствующих заболеваний не позволяет достоверно прогнозировать все или даже большинство случаев развития тяжелого/ жизнеугрожающего пандемического гриппа. Во всем мире около 40% случаев тяжелого течения заболевания в настоящее время приходится на ранее здоровых детей и взрослых, обычно в возрасте до 50 лет. У некоторых из числа этих пациентов наблюдается внезапное и очень быстрое ухудшение их клинического состояния, обычно на 5-й или 6-й день после появления симптомов. Клиническое ухудшение характеризуется развитием первичной вирусной пневмонии, не чувствительной к антибиотикам, и функциональной недостаточностью многих органов, включая сердце, почки и печень. Для ведения таких пациентов необходимы отделения интенсивной терапии, где в дополнение к противовирусным препаратам используются другие виды лечения.

Врачи, пациенты и лица, осуществляющие уход в домашних условиях, должны быть бдительны к предупреждающим сигналам, указывающим на то, что болезнь принимает более тяжелую форму, и принимать срочные меры, включающими и лечение осельтамивиром.

В случаях тяжелой или ухудшающейся болезни врачи могут предусматривать применение более высоких доз осельтамивира и его применение в течение более длительного периода времени, чем обычно.

Признаки опасности

Врачи, пациенты и лица, осуществляющие уход в домашних условиях, должны быть бдительны в отношении признаков опасности, которые могут сигнализировать о развитии более тяжелой болезни. Учитывая то, что развитие симптомов гриппа может быть очень быстрым, необходимо обращаться за медицинской помощью при появлении у лиц с подтвержденной или предполагаемой инфекцией А/H1N1/09 любых из следующих признаков опасности:

·  нехватка дыхания при физической активности или в покое;

·  затруднение дыхания;

·  цианоз;

·  кровянистая или окрашенная мокрота;

·  боль в груди;

·  изменение психического состояния;

·  высокая температура на протяжении более 3 дней;

·  низкое артериальное давление.

У детей признаки опасности включают учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности, трудности с пробуждением, а также снижение или отсутствие желания играть.

Использование противовирусных препаратов и риск развития лекарственной устойчивости

Растущий международный опыт в лечении инфекций, вызванных пандемическим вирусом А/H1N1/09, свидетельствует о важности своевременного лечения противовирусными препаратами - осельтамивиром или занамивиром. Начатое на ранних стадиях лечение особенно важно для пациентов, подвергающихся повышенному риску развития осложнений, тех, у которых болезнь протекает тяжело, или тех, у которых признаки и симптомы болезни усугубляются.

Опыт врачей, включая тех, кто лечил тяжелые случаи пандемического гриппа, и национальных органов здравоохранения позволяет предположить, что быстрое введение этих лекарств после появления симптомов заболевания снижает риск развития осложнений и может также улучшить клинические результаты среди пациентов с тяжелой формой болезни.

Этот опыт также свидетельствует о том, что необходимо защитить эффективность этих препаратов путем минимизации случаев появления и воздействия лекарственной устойчивости.

Ситуации, для которых характерен высокий риск развития лекарственной устойчивости

ВОЗ призывает врачей быть бдительными к двум типам ситуаций, для которых характерен высокий риск появления вирусов, устойчивых к осельтамивиру.

Считается, что более высокому риску развития резистентности подвергаются пациенты с тяжелыми формами нарушения или подавления иммунной системы, которые больны в течение длительного времени, проходили лечение осельтамивиром (особенно в течение длительного времени), но все еще имеют признаки устойчивой вирусной репликации.

Также считается, что риск развития резистености выше у людей, получающих осельтамивир в целях так называемой "постэкспозиционной профилактики" после контактов с человеком, больным гриппом, и позднее заболевающих, несмотря на прием осельтамивира.

В указанных ситуациях сотрудники здравоохранения должны с высокой степенью вероятности подозревать развившуюся устойчивость к осельтамивиру. Необходимо проводить лабораторные исследования для выявления присутствия устойчивого вируса и принимать или усиливать надлежащие меры по инфекционному контролю для предотвращения распространения устойчивого вируса.

При выявлении лекарственно устойчивого вируса ВОЗ рекомендует провести также эпидемиологическое исследование для определения того, произошла ли дальнейшая передача устойчивого вируса. Кроме того, необходимо усилить эпиднадзор на уровне отдельных сообществ за устойчивыми к осельтамивиру штаммами вируса А/H1N1/09.

Как правило, ВОЗ не рекомендует использовать противовирусные препараты в профилактических целях. Для людей, имевших контакты с инфицированным человеком и подвергающихся повышенному риску развития тяжелой болезни или осложнений, альтернативным вариантом является тщательный мониторинг симптомов и при развитии симптомов быстрое обеспечение противовирусного лечения на ранних этапах.

ВОЗ также не рекомендует использовать конкретный противовирусный препарат в тех случаях, когда известно, что вирус устойчив к нему, или вероятность такой устойчивости высока. По этой причине вариантом лечения для пациентов, заболевших во время профилактического лечения осельтамивиром, является занамивир.

Вирусы, устойчивые к осельтамивиру

Систематический эпиднадзор, проводимый Глобальной сетью по эпиднадзору за гриппом при поддержке Сотрудничающих центров ВОЗ и других лабораторий, продолжает выявлять отдельные случаи появления вирусов H1N1, демонстрирующих устойчивость к осельтамивиру. На сегодняшний день во всем мире выявлено и охарактеризовано 28 устойчивых вирусов [30].