Диагностика, лечение и профилактика гриппа, вызываемого пандемическим вирусом А/H1N1/09 (стр. 1 )

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА, ВЫЗЫВАЕМОГО ПАНДЕМИЧЕСКИМ ВИРУСОМ А/H1N1/09

Методические рекомендации

Составили:

(Москва)

( Екатеринбург)

(Смоленск)

(Москва)

(Москва)

( ФМБА Москва)

( ФМБА Москва)

Москва - 2009

Введение

В апреле 2009 года в Калифорнии было установлено, что новый штамм вируса А (подтип H1N1), выявленный в феврале-марте 2009 года в Мексике и США, представляет собой тройной реассортант с генетическими сегментами вируса гриппа свиньи, птичьего и человеческого гриппа. Штамм «A/California/04/2009» был выделен в апреле 2009 года и получил название от штата Калифорния (США). Позже были получены также A/California/05/2009, A/Texas/04/2009, A/New York/19/2009 и другие.

В англоязычных источниках распространено сокращение нового штамма гриппа S-OIV: Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viruses. Название этого подтипа вируса А происходит от двух его двух главных поверхностных антигенов – гемагглютинина (подтип1) и нейраминидазы (подтип 1).

Эпидемиология

Передаваясь от животного к человеку, вирус не всегда вызывает заболевание и часто выявляется только по наличию антител в крови человека. Передача вируса гриппа A(H1N1) от человека человеку происходит, главным образом, воздушно-капельным путем. Эпидемиологические данные свидетельствуют о передаче инфекции от человека человеку, а также о способности вируса вызывать групповые вспышки заболевания. Эти факторы позволяют предположить возможность устойчивой передачи инфекции от человека человеку.

Предпосылки пандемии

Предыдущий сезон гриппа

Перед настоящей пандемией зимы в северном полушарии была сравнительно мягким сезоном; Ежегодно регистрировалось 250000-500000 смертей от гриппа и его осложнений, в которые наблюдались преимущества основном среди пожилых людей, детей раннего возраста и лиц с хроническими заболеваниями [2]. До 8 апреля 2009 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) сообщали о 43 летальных исходов у детей причиной которых был сезонный грипп. Эти данные ниже, если их сравнивать с предыдущими сезонами, что связывалось с использованием улучшенной гриппозной вакциной в сезон 2008/2009 гг. Тогда же было принято и нестандартное решение обновить все три штамма (H1, H3 и B) одновременно с целью «модернизации» вакцины штамами H1N1 и H3N2, которые в итоге и получили наибольшее распространение (для сравнения, вакцина 2007/2008 защищала только в 2-20 % случаях, в отличие от 70-90-процентной «защиты» в предшествующие годы.) Уменьшения количества заболевших, а также числа случаев тяжелого/осложненного течения заболевания связали также и с новыми рекомендациями, в том числе касающимися вакцинопрофилактики детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет, которые обычно являются группой высокого риска по распространению [3].

В период с декабря 2005 по февраль 2009 гг. сообщалось о двенадцати подтвержденных случаях инфицирования «свиным гриппом» людей в десяти штатах США [4].

Пандемия гриппа А/H1N1/09

Вспышка пандемического гриппа А/H1N1/09 впервые была зарегистрирована в федеральном округе Мехико (Мексика), где обратилось более 300 человек с симптомами острого вирусного заболевания дыхательных путей[5]. Вплоть до 21 апреля мексиканскими властями данная ситуация объяснялся «позднесезонным гриппом», когда эксперты Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США) обратили внимание на два независимых друг от друга случая новых заболеваний «свиным гриппом», о которых сообщили в СМИ. Выделенный при этом новый штамм вируса гриппа А был идентифицирован и в Мексике, что позволило связать указанную вирусологическую находку с актуальной вспышкой гриппоподобного заболевания.

В марте-апреле 2009 года было зарегистрировано более 1000 новых больных с подозрением на «свиной грипп» в Мексике и юго-западных штатах США. Штамм оказался высоко транмибильным, вызвав 81 подтверждённый случай смерти, в основном в Мехико, но также сообщалось о подобных случаях в штатах Сан-Луис-Потоси, Идальго, Керетаро (все в центральной Мексике) [7]. Некоторые случаи гриппа в Мексике и США были подтверждены в референс лабораториях Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как ранее неизвестные штаммы вируса гриппа А/H1N1/09 [8]. Заболевание гриппом в Мексике коснулось в основном взрослых людей от 25 до 45 лет [9, 10].

11 июня ВОЗ объявила о введении шестого (максимального) уровня угрозы пандемии в связи со стремительным распространением гриппа А/Н1N1/09 по всему миру.

Два критерия легли в основу принятия этого решения: новый возбудитель и все континенты вовлечены в эпидемический процесс.

По данным ВОЗ от 15 ноября 2009 в мире зарегистрировано более 526 060 лабораторно подтвержденных случаев заболевания, из них около 6770 оказались смертельных [14]. Но поскольку во многих странах подсчет заболевших прекращен из-за невозможности провести полноценный мониторинг всех случаев заражения, цифра подтвержденных случаев заболевания представляется значительно ниже реальной.

В северном полушарии заболеваемость продолжает заметно расти (в связи с сезонным похолоданием), тогда как в южном полушарии уровень заболеваемости падает, за исключением отдельных регионов (Куба, Колумбия, Сальвадор) [12].

22 мая пандемический грипп А/Н1N1/09 был зарегистрирован и в Россию. Власти РФ создали правительственную комиссию по предотвращению проникновения вируса в страну и запретили поставки свинины из Мексики и ряда штатов США, однако в сентябре 2009 года появились неподтверждённые сведения уже о 29 заболевших на территории нашей страны. По состоянию на 2 ноября 2009 г. в России лабораторно подтверждено 3122 случая гриппа А/Н1N1/09; помимо этого зарегистрировано 19 летальных исходов, 14 из которых верифицированы лабораторно [13].

Как уже говорилось выше, в настоящее время эпидемии гриппа А/Н1N1/09 присвоена 6 (пандемическая) степень угрозы по классификации ВОЗ. Степень угрозы не характеризует опасность заболевания для жизни людей, а указывает на его способность к распространению. Тем не менее, опасения экспертов ВОЗ связаны с генетической новизной штамма А/Н1N1/09 и его потенциальной способностью к дальнейшей гибридизации, вследствие чего возможно возникновение более вирулентных подтипов вируса гриппа. Тогда, по аналогии с предшествующими пандемиями гриппа XX века (табл. 1) актуальная инфекция может привести к серьезным людским потерям спустя некоторый (обычно полугодовой) период, сопровождающийся относительно умеренной летальностью.

Таблица 1. Пандемии гриппа А в XX-XXI вв.

Год / пандемия	Подтип вируса гриппа А	Число летальных исходов
1918 г. / «Испанский грипп»	H1N1	> 40 млн.
1957 г. / «Азиатский грипп»	H2N2	1 – 4 млн.
1968 г. / «Гонконгский грипп»	H3N2	1 – 4 млн.

Согласно сводным данным, представляемых ВОЗ по состоянию на 15 ноября 2009 г., зарегистрировано более 526060 случаев подтвержденного пандемического гриппа А/H1N1/09 в 206 странах и более 6770 летальных исходов (летальность – 1,29%) [14].

Патогенез

Инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится 2-4 дня. Первичная адсорбция, внедрение и размножение вируса происходят в эпителиальных клетках слизистой верхних и нижних дыхательных путей. В более тяжелых случаях поражают альвеолоциты и эндотелии капилляров, что ведет к первичной вирусемии. С помощью нейраминидазы вирус проникает внутрь клетки организма «хозяина». РНК-полимераза активирует репродукцию вируса. Цикл репликации вируса в эпителиальных клетках бронхиол и альвеолоцитах, продолжающийся 4-6 ч, сопровождается их гибелью и высвобождением возбудителя, инфицирующего близлежащие клетки.

Острый бронхит и трахеит являются первыми клиническими признаками начала заболевания.

Вирус гриппа оказывает:

— цитопатическое (цитолитическое) действие на эпителий бронхов и трахеи, вызывает его дистрофию, некроз, десквамацию;

— вазопатическое (вазопаралитическое) действие (полнокровие, стазы, плазмо - и геморрагия);

— иммунодепрессивное действие: угнетение активности нейтрофилов (подавление фагоцитоза), моноцитарных фагоцитов (подавление хемотаксиса и фагоцитоза), иммунной системы (развитие аллергии, появление токсических иммунных комплексов).

Вазопатическое и иммунодепрессивное действие вируса гриппа определяют присоединение вторичной бактериальной инфекции, характер местных (ринит, фарингит, трахеит, бронхит, пневмония) и общих (дисциркуляторные расстройства, дистрофия паренхиматозных элементов, воспаление) изменений. Внедрение вируса не всегда ведет к развитию острого инфекционного процесса. Возможны латентные (бессимптомные) и хронические формы болезни, которые имеют большое значение, особенно в перинатальной патологии.

Клиника

Клинические признаки пандемического гриппа А/H1N1/09

Согласно данным ВОЗ у подавляющего большинства людей во всем мире болезнь протекает в виде острого заболевания дыхательных путей. В большинстве случаев (более 90%) болезнь протекала без осложнений, полное выздоровлении течение недели [16].

Однако, в настоящее время, внимание сосредоточено на клиническом течении болезни у небольших подгрупп пациентов, у которых быстро развивается тяжелая пневмония, сопровождающаяся развитием мультиорганной недостаточности и обострением сопутствующих заболеваний: бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких и другие. В этой связи предполагается, что основное бремя по оказанию медицинской помощи пациентам во время пандемии гриппа А/H1N1/09 ляжет на реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии.

В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% случаев фатального течения пандемического гриппа диагностируются вторичные бактериальные инфекции. Самыми распространенными причинами смерти являются дыхательная недостаточность и рефракторный к проводимым врачебным вмешательствам септический шок.