Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии (стр. 2 )

При подозрении на злокачественную опухоль полости носа или околоносовых пазух хирургический лазер позволяет бескровно прицельно производить биопсию и производить забор достаточно объемных фрагментов опухоли, что существенно повышает информативность гистологического исследования. Абластичность разреза, отсутствие реактивных явлений после манипуляции являются дополнительными преимуществами данного метода.

Хронический ринит

На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. лазерное излучение при лечении хронического ринита применяется с начала 80-х годов ХХ века 4, 7, 9. Все лазерные хирургические вмешательства при лечении хронического ринита могут быть реализованы в условиях аппликационной анестезии.

Лечение хронического гипертрофического ринита проводится путем лазерного иссечения гиперплазированных тканей контактным способом при выходной мощности на торце моноволокна до 9 Вт в постоянном режиме. При данной форме ринита может быть использован метод ЛИТТ гиперплазированных участков носовых раковин, чаще всего задних концов, при мощности на выходе волокна 2—3 Вт и экспозиции 4—5 мин.

При вазомоторном рините целесообразно придерживаться последовательной тактики «step by step». На первом этапе наносят точечное воздействие контактно на рефлексогенные зоны слизистой оболочки полости носа с выходной мощностью на торце световода 7 Вт (рефлексогенные зоны образуются из суб - и интраэпителиальных сплетений тройничного, симпатического и парасимпатического нервов в области передних, задних и отчасти средних отделов нижних и средних носовых раковин).

Если данный метод лечения не приводит к должному клиническому эффекту, необходимо реализовать второй методический прием, заключающийся в проведении коагулирующего контактного лазерного воздействия вдоль всей нижней или средней раковины при мощности на выходе моноволоконного световода 7 Вт и скорости его передвижения 1,0 см⊘с.

В послеоперационном периоде наблюдается некоторое обострение в течении ринита, связанное с реактивным воспалением слизистой оболочки полости носа. В течение недели показано применение капель, включающих масло, по особым показаниям — топический антибиотик. Рекомендовано избегать спортивных нагрузок, бани, приема алкоголя в течение 3 дней после лазерной коагуляции.

Эффективность лазерной коагуляции носовых раковин высока не только непосредственно после лечения, но и в отдаленные сроки: при нейровегетативной форме вазомоторного ринита достигает 97% через год после лечения, 88% через 2 года 7, 10. При аллергическом рините эффективность лазерной коагуляции носовых раковин несколько ниже, чем при нейровегетативных формах, однако в сочетании с элиминационной терапией позволяет добиться хороших результатов. Во всех случаях удается с помощью лазерной коагуляции носовых раковин при аллергическом рините изменить уровень фонового лечения: отказаться от постоянного применения сосудосуживающих капель, постоянного применения топических стероидов, антигистаминых препаратов внутрь и т. д. Методика проведения лазерного воздействия на носовые раковины при аллергическом рините такая же, как при вазомоторном рините. В послеоперационном периоде на фоне реактивных воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки полости носа показано применение масел, кромогликатов в виде назальных капель, в отдельных случаях — топических стероидов.

Использование контактной лазерной коагуляции носовых раковин является надежным методом лечения гипертрофического и вазомоторного ринитов. Эффективность лечения снижается при наличии искривления перегородки носа, при наличии очагов инфекции в ЛОР-органах, у больных, перенесших ранее операции на носовых раковинах.

Носовые кровотечения

Традиционные методы остановки носовых кровотечений, такие как тампонада полости носа, гальвано - и хемокаустика, отслойка слизистой оболочки перегородки носа, являются весьма травматичными и в ряде случаев ведут к развитию дистрофических изменений слизистой оболочки носа, не всегда оказываются эффективными. В этом отношении коагулирующее лазерное воздействие открывает определенные возможности, особенно при остановке кровотечений в труднодоступных для хирурга областях. Гемостатическое действие лазерного излучения достигается путем коагуляции форменных элементов крови и фибрина в просвете кровеносных сосудов с диаметром до 1,0 мм. Установлено, что более высоким гемостатическим эффектом обладает излучение лазера в инфракрасном диапазоне частот, причем лазер с длиной волны 1,06 мкм обладает лучшим (в 5 раз) гемостатическим эффектом по сравнению с СО2-лазером.

На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ разработана методика остановки носового кровотечения в неконтактном субаблационном режиме лазерного излучения длиной волны 1,06 мкм 11. После местной аппликационной или инфильтрационной анестезии расфокусированный лазерный луч с диаметром пятна 2 мм и мощностью 15 Вт подводится к слизистой оболочке вне очага кровотечения по его периметру. Воздействие проводится импульсами длительностью 2 с. Затем легкое коагулирующее воздействие осуществляется в месте очага кровотечения околоконтактно. Экранирующее для данного вида излучения свойство самой крови препятствует достижению необходимого эффекта, поэтому одновременно необходимо использовать аспиратор с металлическим наконечником, которым эвакуируется кровь и прижимается сосуд. Воздействие лазером при необходимости может быть осуществлено повторно.

При умеренных геморрагиях в глубоких отделах полости носа следует руководствоваться теми же принципами, но с использованием эндоскопической техники.

При вторичном носовом кровотечении необходимо воздействовать на его причину, например, при кровотечении на фоне гипертонической болезни необходимо нормализовать артериальное давление и т. д. Важно заметить, что больные существенно легче переносят лазерный метод остановки кровотечения по сравнению с традиционными методами. После лазерной коагуляции кровоточащих сосудов не требуется тампонада полости носа, метод достаточно эффективен при нарушениях свертывающей системы крови.

В послеоперационном периоде эпителизация происходит под корочкой, при «сухом» отторжении которой, может вновь возникнуть небольшое кровотечение, поэтому необходимо рекомендовать местное применение масляных капель в нос, аппликацию мазей (антибактериальных или улучшающих регенерацию). Сроки эпителизации зависят от площади проведенной коагуляции.

При наличии расширенных сосудов перегородки носа с двух сторон не рекомендуется проводить одномоментную коагуляцию кровоточащих сосудов справа и слева. Первоначально проводят коагуляцию с той стороны, где более выражена симптоматика. После эпителизации и формирования рубца нередко кровотечение с противоположной стороны прекращается. Особенности течения лазерной раны заключаются в увеличении зоны некроза в ближайшие дни после воздействия, что при одномоментной двусторонней коагуляции создает предпосылки к развитию перфорации перегородки носа в зоне лазерного воздействия. Лазерное воздействие на второй стороне перегородки можно планировать только после полной эпителизации первой, примерно через 2—3 нед.

Синехии полости носа

Синехии полости носа могут располагаться в переднем, среднем и заднем отделах, как правило, бывают приобретенными. Традиционно после рассечения синехий холодным инструментарием необходимо осуществлять установку протекторов в полость носа для профилактики рецидива. В качестве протекторов чаще всего используют отмытую рентгеновскую пленку, которая фиксируется в полости носа на сроки в среднем 10—14 дней. Воспалительная реакция, возникающая в ответ на наличие инородного тела в полости носа, является предпосылкой к усилению процессов рубцевания, затрудняет уход за послеоперационной полостью, привязывает на две недели пациента к кабинету оториноларинголога.

Для рассечения синехий с успехом может быть применена лазерная контактная хирургическая техника с использованием длин волн от 0,8 до 1,06 мкм. Лазерная коагуляция синехий в полости носа проводится под аппликационной анестезией. При наличии массивных синехий может быть применена инфильтрационная анестезия. Рассечение спаек в полости носа лазером контактно при мощности 7—8 Вт происходит бескровно, быстро, безболезненно. Формируется узкая зона коагуляционного некроза без зоны карбонизации. Рекомендуется дополнительно провести лазерную коагуляцию носовой раковины (по методике лечения вазомоторного ринита) для уменьшения ее размера, улучшения носового дыхания в послеоперационном периоде, предотвращения рубцевания. Преимуществом этой методики перед традиционными является более нежное и быстрое рубцевание в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости в применении протекторов, существенно упрощается уход за полостью носа в послеоперационном периоде. Особенность течения лазерной раны, развитие эффекта вторичного некроза надежно предотвращает рецидив спаечного процесса.

Полипоз носа

Применение высокоэнергетического лазера для лечения полипоза носа не может решить проблему рецидивирования роста полипов, но во многих случаях позволяет оперировать щадяще, бескровно, что имеет особое значение при лечении пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией или больных с нарушениями свертывающей системы крови. Может быть реализовано несколько вариантов хирургического лазерного воздействия при полипозе носа:

1. Контактная лазерная полипотомия. Под местной аппликационной анестезией дистальный конец моноволокна подводится к полипозной ткани и осуществляется ее тотальная коагуляция, при этом конец волокна перемещается от верхушки полипа к его ножке. Мощность излучения должна составлять 7—8 Вт при работе с основной массой полипозной ткани при экспозиции от 0,1 до 2,0 с. Операцию лучше проводить либо в период апноэ, либо на выдохе больного для предотвращения попадания дыма в нижние дыхательные пути. В послеоперационном периоде в течение нескольких дней происходит отторжение некротизированной полипозной ткани.

2. Лазерное отсечение ножки полипа является паллиативным вмешательством, но этот метод абсолютно незаменим у больных с противопоказаниями к традиционным методам оперативных вмешательств, может быть применен амбулаторно. Восстановление носового дыхания в большинстве случаев благотворно влияет на течение основного заболевания. После аппликационной анестезии производится точечное контактное воздействие лазером на ножку полипа и через 2—3 дня основная часть полипа самостоятельно отторгается в результате нарушения питания и некроза ножки полипа.