Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии (стр. 4 )

Уже в середине ХХ века были предложены первые способы хирургического лечения храпа 19. В начале 90-х годов были предложены методы лазерных операций на мягком небе, которые могут быть реализованы в условиях местной анестезии.

Методы лазерной увулопалатопластики получили широкое распространение из-за технической простоты, бескровности, малоболезненности, отсутствия грубых реактивных явлений в послеоперационном периоде, возможности проведения под местной анестезией амбулаторно.

Самым важным в выборе уровня лазерной резекции мягкого неба является удаление вибрирующей части мягкого неба при сохранении его замыкательной функции: при высокой резекции избытка мягких тканей возникает открытая ринолалия, гнусавость, нарушение глотания. При недостаточном удалении мягких тканей сохраняется храп. Необходимо учитывать, что после проведения лазерного разреза раневой процесс протекает таким образом, что в результате коагуляции белка и некроза клеток происходит некоторое сокращение оставшейся ткани. Кроме того, при грубом воспалении в послеоперационном периоде может наблюдаться некроз и лизис ткани по краю разреза, что увеличивает послеоперационный дефект тканей.

С использованием лазерной техники могут быть выполнены различные типы увулопалатопластики. Предложенные на ЛОР-кафедре СПбГМУ новые виды лазерной увулопалатопластики выполняются с использованием полупроводникового лазера длиной волны 1,06 мкм в контактном режиме под местной анестезией и позволяют добиться стойкого положительного результата при строгом соблюдении показаний и критериев отбора больных.

Использование контактного режима лазерного хирургического воздействия позволяет избежать нежелательных биологических эффектов, наблюдаемых при дистантном лазерном излучении, значительно сокращает зону коагуляционного некроза, нивелирует риск травматизации задней стенки глотки интраоперационно. Контактная методика обеспечивает прецизионность удаления гиперплазированных тканей глотки и быстрое заживление раны с образованием нежной рубцовой ткани. Хирургический лазер обладает важным преимуществом перед радиочастотным скальпелем при проведении увулопалатопластики, так как обеспечивает хороший гемостатический эффект 20. В большинстве случаев вмешательство может проводиться амбулаторно под местной анестезией (аппликация 10% лидокаина и инфильтрация 1% лидокаина). Эндотрахеальный наркоз применяется только при наличии у больного аллергии на местные анестетики или при выраженном глоточном рефлексе.

У пациентов с начальной степенью гиперплазии мягкого неба выполняется первый вариант лазерной увулопалатопластики, при котором лазером контактно при мощности 7 Вт наносятся вертикальные насечки длиной до 5—7 мм по краю мягкого неба на всем ее протяжении и на всю глубину без повреждения слизистой оболочки задней поверхности мягкого неба. Оперативное вмешательство при необходимости может сопровождаться иссечением небного язычка. Представленная операция позволяет изменить конфигурацию мягкого неба без иссечения большого объема тканей. Истончение свободного края мягкого неба происходит за счет формирования мягкой рубцовой ткани по его свободному краю. Мягкое небо в результате этого подтягивается по направлению к твердому небу, становится более ригидным, что исключает его флотацию во время сна и возникновение храпа.

У больных с выраженной степенью гиперплазии мягкого неба выполняется второй вариант, при котором первым этапом наносятся контуры предстоящей резекции мягкого неба. Удаляемый отрезок мягкого неба оттягивается зажимом кпереди и иссекается на всем протяжении шириной 5—7 мм с иссечением небного язычка или без него. В некоторых случаях эта операция сочетается с нанесением насечек на участки слизистой оболочки мягкого неба по линии разреза.

При «парусном» мягком небе у больных иссекается часть верхнего полюса задних дужек небных миндалин, дубликатуры слизистой оболочки мягкого неба на всем ее протяжении шириной 5—7 мм с небным язычком или формированием нового небного язычка.

Представленный вариант лазерной увулопалатопластики у больных с «парусным» мягким небом и выраженной степенью гиперплазии слизистой оболочки мягкого неба позволяет уменьшить объем мягкотканных структур глотки без увеличения площади раневой поверхности, что в последующем исключает риск развития рубцового небно-глоточного стеноза, ликвидирует явления обструкции на велофарингеальном уровне у больных с синдромом сонного обструктивного апноэ.

Если у больных с синдромом обструктивного сонного апноэ при цефалометрии расстояние от мягкого неба до задней стенки глотки не превышает 5—7 мм, выполняется третий тип лазерной увулопалатопластики. Сохраняется 1,5 см мягкого неба после изменения его конфигурации с формированием нового небного язычка.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначается нераздражающая диета. Проводится системная антибактериальная терапия, применяются топические антисептики. При наличии болевого синдрома могут применяться ненаркотические анальгетики. Необходимо обращать внимание больных на недопустимость применения растворимых форм обезболивающих и витаминов, так как они содержат лимонную кислоту в качестве вкусового наполнителя, которая обладает местно-раздражающим действием и при контакте с послеоперационной раной, может вызвать усиление болевых ощущений. Послеоперационный период длится примерно 2,5—3 нед.

Методика применения хирургических лазеров в ларингологии

Лазерная эндоларингеальная микрохирургия гортани обладает рядом несомненных преимуществ перед традиционными методами: точность воздействия в труднодоступной зоне, бескровность хирургического вмешательства, не требуется превентивное наложение трахеостомы, минимальная реакция тканей в послеоперационном периоде, функциональность в сочетании с радикализмом вмешательств.

Эндоскопические лазерные хирургические вмешательства на гортани выполняются в условиях общей анестезии с миорелаксацией и высокочастотной вентиляцией легких через чрескожный трахеальный катетер (рис. 2, на цв. вклейке) 1. Метод позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких и освободить гортань для манипуляций. Кроме того, расположение катетера в трахее исключает риск повреждения или возгорания катетера при использовании высокоэнергетического лазера. Пассивный выдох обеспечивает постоянный восходящий поток воздуха, который предотвращает аспирацию слизи, крови, частиц коагулята в нижние дыхательные пути, позволяет элиминировать дым, образующийся при лазерном воздействии.

Рисунок 2. Высокочастотная вентиляция легких через транстрахеальный катетер.

В литературе 21—24 достаточно подробна описана техника микрохирургии гортани с помощью СО2-лазера. Однако необходимость работать в дистантном режиме заставляет хирурга пользоваться дополнительным инструментарием как для защиты стенок гортани и трахеи от попадания отраженного излучения высокоэнергетического лазера (протекторы), так и для отражения лазерного луча и фокусировки его на нижней поверхности голосовых складок (различные зеркала на ручках), что, на наш взгляд, загромождает узкое операционное поле и затрудняет работу хирурга, поэтому на нашей кафедре предпочтение отдается лазерной микрохирургии гортани с помощью лазерной техники в контактном режиме без применения дополнительного инструментария.

В редких случаях из-за некоторых анатомических особенностей (изменения позвоночника, не позволяющие разогнуть шею, грубые рубцовые деформации передней поверхности шеи, скопление жира по задней поверхности шеи, артроз височно-нижнечелюстного сустава и др.) не удается при проведении прямой ларингоскопии вывести переднюю комиссуру гортани. В этом случае приходится довольствоваться фиброскопическим доступом. Под местной аппликационной анестезией после премедикации (промедол 2% — 1,0 мл и атропина сульфат 0,1—1,0 мл) в рабочий канал фиброскопа, введенного трансназально, проводится световод и осуществляется лазерная коагуляция контактно под контролем фиброскопии. Однако в этом случае практически невозможно добиться полной неподвижности операционного поля, что влияет на качество и продолжительность операции; возможна только вапоризация патологической ткани, что требует предварительной биопсии образования; трудней дозировать лазерное воздействие.

Кисты гортани

Кисты чаще локализуются в области язычной поверхности надгортанника, могут располагаться в области вестибулярных складок, исходить из гортанных желудочков. Контактно лазером с длиной волны от 0,8 до 1,06 мкм осуществляется перфорация стенки кисты при мощности на выходе 7 Вт и экспозиции 0,1 с. После аспирации содержимого кисты необходимо отсечь массив оболочек кисты от ее ложа лазером, в ряде случаев оболочки кисты могут быть оттянуты щипцами для визуализации основания кисты. Далее при мощности 7—8 Вт проводится вапоризация ложа кисты.

В послеоперационном периоде на месте кисты формируется нежный фибринозный налет; соблюдение нераздражающей диеты и применение местных антисептиков позволяет сократить сроки выздоровления до 5—7 дней.

При локализации кисты в области желудочков гортани лазерный разрез должен быть осуществлен без ее перфорации, далее оболочки кисты захватываются щипцами, оттягиваются, отсекаются у ложа.

Доброкачественные образования голосовых складок

К доброкачественным образованиям голосовых складок можно отнести узелки певцов, полипы, доброкачественные неэпителиальные опухоли, неспецифические гранулемы и т. д.

На ЛОР-кафедре СПбГМУ используется следующая методика: точечным воздействием коагулируются приводящие сосуды доброкачественного образования, далее контактно проводится окаймляющий поверхностный разрез слизистой оболочки по верхней поверхности складки, образование захватывается чашечкообразными щипцами, слегка оттягивается и лазером контактно при мощности лазерного излучения 4 Вт отсекается ножка. Удаленная ткань непременно отправляется на гистологическое исследование. Оттягивание щипцами удаляемого образования предотвращает травматизацию подлежащей мышечной ткани при пересечении ножки, что выгодно влияет на качество голоса после операции. Если небольшое образование голосовой складки имеет тонкую ножку, то окаймляющий разрез не нужен, просто отсекается ножка после захватывания ткани щипцами. Лазерный разрез должен быть без карбонизации и термического повреждения подлежащих структур, в противном случае не произойдет восстановления скольжения слизистой оболочки на гелевой субстанции пространства Рейнке, что снизит качество голоса после операции (рис. 3, на цв. вклейке).