Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии (стр. 5 )

Рисунок 3. Ангиоматозный полип голосовой складки до и после лазерного удаления.

При локализации образования на нижней поверхности голосовой складки необходимо микроотсосом или зондом «вывихнуть» голосовую складку, слегка надавливая на ее латеральные отделы, после этого удаление образования осуществляется обычным способом.

Использование контактной лазерной хирургии доброкачественных образований голосовых складок у 274 больных позволило добиться хороших клинических и функциональных результатов во всех случаях 25, рецидивов не отмечено.

Отечный ларингит Рейнке

При отечном ларингите Рейнке, как правило, хирургическое лечение проводится в два этапа: на каждом этапе удаляют измененную слизистую оболочку голосовой складки только с одной стороны. Одноэтапная операция может привести к формированию спаек между складками, особенно в области передней комиссуры, что может негативно сказаться на качестве голоса. Операцию начинают с наиболее измененной стороны. При небольших изменениях противоположной складки этого объема вмешательства бывает достаточно, так как при новых условиях работы складок, при проведении противовоспалительной терапии и ликвидации раздражающих факторов, патологический процесс на неоперированной стороне купируется. Если в течение 2—3 нед положительной динамики в состоянии неоперированной складки не наблюдается, то после эпителизации раневой поверхности показано вмешательство на второй голосовой складке.

На нашей кафедре применяется следующая методика: контактно лазером при мощности 5 Вт проводится разрез слизистой оболочки по верхней поверхности голосовой складки, отступя 3 мм от ее свободного края. Через разрез производится аспирация желеобразного содержимого, затем, при необходимости, лазером экономно удаляется избыток слизистой оболочки голосовой складки. При сформировавшихся фиброзных гиперпластических изменениях не удается восстановить форму голосовой складки при помощи аспирации желеобразной субстанции, в этом случае производится лазерная резекция баллотирующего края слизистой оболочки голосовой складки. Слизистая оболочка передней комиссуры оставляется интактной для профилактики рубцевания. При использовании данной техники хирургического вмешательства возможно одномоментное воздействие на двух голосовых складках. Развитие спайки между голосовыми складками возникло в 1 случае из 21, спайка разъединена бужированием.

Паралитические стенозы гортани

Эндоскопическая лазерная хирургия паралитических стенозов гортани в контактном режиме с применением высокочастотной вентиляции легких через трахеопункцию обладает рядом преимуществ: возможность оперировать без превентивного наложения трахеостомы, бескровность вмешательства, точность воздействия, минимальное повреждение окружающих тканей, а, значит, отсутствие реактивных явлений в послеоперационном периоде, стерильность воздействия.

R. H. Ossoff и соавт. 24 предложили методику дистантной эндоскопической лазерной аритеноидэктомии с помощью СО2-лазера, которая в 10 из 11 случаев оказалась достаточно эффективной, однако технические проблемы ограничили ее применение — риск воспламенения интубационной трубки, ожоги трахеи. Применение хирургического лазера контактно существенно уменьшает риск развития такого рода осложнений.

Сложность выбора оптимального метода хирургического лечения связана с тем, что при неподвижности голосовых складок вследствие их денервации возникает противоречие: чем лучше голос, тем хуже обеспечивается дыхательная функция. При проведении операций, существенно расширяющих дыхательную щель за счет задних ее отделов, может наступить нарушение разделительной функции гортани, значит — попадание слюны в дыхательные пути.

На нашей кафедре используется несколько вариантов лазерных хирургических вмешательств: аритеноидэктомия по R. H. Ossoff в модификации проф. , хордэктомия и хордаритеноидотомия. Каждый из этих методов имеет определенные преимущества и недостатки.

У субтильных женщин со здоровым сердцем для восстановления дыхательной функции достаточно хордэктомии. Это наименее травматичный метод операции, который никогда не приводит к развитию аспирационного синдрома в послеоперационном периоде. Однако у всех больных отмечается ухудшение голоса после операции. При прямой микроларингоскопии лазером контактно при мощности на выходе световода 7 Вт производится резекция голосовой складки на всем протяжении, за исключением самых передних ее отделов. Желательно дополнить хордэктомию лазерным рассечением массива мышц в месте прикрепления голосового отростка черпаловидного хряща латерально.

При аритеноидэктомии ларингоскоп устанавливают таким образом, чтобы черпаловидный хрящ был полностью обозрим. Лазерным излучением контактно иссекают мягкие ткани и тело черпаловидного хряща с голосовым его отростком, оставляя мышечный отросток для предотвращения развития аспирационного синдрома в послеоперационном периоде. Этот вариант вмешательства обеспечивает сохранение хорошей голосовой функции и улучшение дыхательной функции в большинстве случаев. При необходимости в основном у мужчин с большой массой тела и женщин, операция проводится через некоторое время и на второй половине гортани.

При хордаритеноидотомии осуществляется экономная резекция задних отделов голосовой складки с голосовым отростком черпаловидного хряща, лазерная резекция тела черпаловидного хряща с сохранением его мышечного отростка. Данный метод операции обеспечивает удовлетворительную голосовую функцию за счет сохраненных передних отделов голосовых складок и существенное улучшение дыхательной функции, в большинстве случаев позволяющее ограничиваться одноэтапным хирургическим вмешательством.

Важным условием для успешной реабилитации больных с паралитическими стенозами гортани является тщательная предоперационная подготовка: нормализация уровня гормонов щитовидной железы, электролитов и сахара крови, лечение рефлюкс-эзофагита, купирование воспалительных проявлений.

Папилломатоз гортани

Папилломы гортани — фиброэпителиальные опухоли вирусной этиологии, что обусловливает высокую склонность к рецидивированию, а у взрослых — риск малигнизации. Изучению состояния иммунной системы у больных с папилломатозом гортани и поиску иммуномодулирующей терапии посвящено большое количество исследований, однако по-прежнему ведущим методом лечения этого заболевания является хирургический, несмотря на то что он является паллиативным. В ряде случаев имеет место не рецидив, а продолженный рост папиллом, поэтому сочетание тщательного удаления папиллом и бережное отношение к окружающим тканям являются важными факторами, влияющими на срок ремиссии и функциональную сохранность многократно подвергающегося хирургии органа.

Применение эндоскопической лазерной микрохирургии папилломатоза гортани открыло новые возможности: бескровность и точность хирургического вмешательства, отсутствие реактивных явлений в послеоперационном периоде позволяет оперировать больных без превентивного наложения трахеостомы, что существенно влияет на прогноз заболевания. Контактная техника позволяет оперировать без применения дополнительного инструментария при хорошей визуализации операционного поля. Возможность удаления папилломы без нарушения целостности базальной мембраны с минимальным повреждающим действием на окружающие ткани предотвращает избыточное рубцевание в послеоперационном периоде.

В условиях прямой микроларингоскопии с искусственной вентиляцией легких через трахеопункцию проводится вапоризация мелких папиллом контактно при мощности 7 Вт в постоянном режиме.

При наличии массивных конгломератов папиллом их можно «фиксировать» микроотсосом, немного оттянуть и отсечь лазером у места прикрепления, а затем вапоризировать оставшуюся папилломатозную ткань. Может быть использован метод интерстициального лазерного термического воздействия (ЛИТТ). Рабочий конец волокна погружается непосредственно внутрь папилломы и при мощности 3 Вт проводится ее разогрев. В процессе воздействия папиллома несколько уменьшается в размере, происходит ее побеление. При достижении необходимого размера коагулята лазер отключается (отпускается педаль), волокно остывает в толще папилломы, происходит приваривание патологической ткани к концу световода. Далее волокно удаляется с денатурированной массой, «наваренной» на конце световода. При использовании данного метода исключается термическое повреждение базальной мембраны голосовой складки, что является залогом восстановления голоса в послеоперационном периоде. При локализации папиллом в передней комиссуре «разогретые» при ЛИТТ папилломы не удаляются, а оставляются на поверхности голосовой складки. В послеоперационном периоде постепенно происходит эпителизация и самостоятельное отторжение денатурированных масс. Такой прием позволяет избежать сближения передних отделов голосовых складок в раннем послеоперационном периоде для предотвращения формирования рубцов.

В случае обтурации просвета гортани папилломами трубку ларингоскопа малого размера вводят в просвет гортани ниже уровня патологического процесса, при этом улучшается вентиляция и создаются условия для спокойной работы. Далее постепенно извлекают трубку ларингоскопа, вапоризируя все появляющиеся в ее просвете папилломы. После восстановления достаточного для вентиляции просвета гортани можно перейти к использованию ларингоскопа большего диаметра для тщательного удаления папиллом преддверия гортани.

Щадящий характер, функциональность лазерного удаления папиллом гортани в контактном режиме особенно важны при необходимости проведения повторных вмешательств (рис.4, на цв. вклейке).

Рисунок 4. Папилломы голосовых складок до и после удаления лазером.

Для удлинения сроков ремиссии в настоящее время используются неспецифические и специфические иммуномодуляторы, противовирусные препараты, в тяжелых случаях — цитостатики (проспидин) местно. Очень важно подбор иммуномодулирующей и противовирусной терапии проводить сугубо индивидуально, на основании тщательного иммунологического обследования, проведенного до хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде больные с рецидивирующим папилломатозом гортани должны регулярно наблюдаться оториноларингологом и иммунологом для своевременного проведения профилактических курсов лечения.