Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии (стр. 3 )

3. Интерстициальное лазирование полипозной ткани (ЛИТТ). Конец волокна вводится в ножку или строму полипа и осуществляется интерстициальный разогрев ткани полипа лазерным излучением мощностью 2—3 Вт при экспозиции 3—5 мин в зависимости от размеров полипа. Критерием завершения воздействия является побеление ткани полипа, что свидетельствует о коагуляции и денатурации белка. Далее в течение нескольких дней некротизированная ткань полипа отторгается.

В рамках одного хирургического вмешательства перечисленные приемы могут комбинироваться для достижения клинического эффекта 12.

Важным преимуществом данного вида хирургии полипоза является бескровность, что избавляет от необходимости тампонировать полость носа. Особое значение этот факт приобретает у пациентов с тяжелой соматической патологией, тем более что у большинства больных с полипозным риносинуситом выявляются явные или скрытые нарушения бронхиальной проводимости, которые усугуб­ляются при тампонаде носа 13. Кроме того, автором доказано позитивное влияние ЛИТТ полипов полости носа на уровень секреторных Ig в полости носа.

В ряде случаев лазерное хирургическое вмешательство необходимо повторить через несколько дней после отторжения тканей, подвергнутых воздействию лазером.

Надо отметить, что хирургическое лечение полипоза носа, традиционное или лазерное, в том или ином варианте, не может рассматриваться как самостоятельный метод лечения заболевания. Необходимо проводить и общее медикаментозное лечение: элиминационную терапию, гипосенсибилизирующую, местную и системную, противовоспалительную и т. д.

Лазерная коагуляция носовых полипов наиболее эффективна при гнойно-полипозной форме хронического риносинусита. По сравнению с обычным хирургическим удалением полипов эффективность лечения данной группы больных возрастает в 10 раз 14. Ведение больных без тампонов в раннем послеоперационном периоде обеспечивает адекватный дренаж околоносовых пазух, что способствует более эффективной их санации.

Лазерная коррекция перегородки носа

Высокоэнергетический лазер может быть применен для аблации выступающих участков перегородки носа в хрящевой и костной части при мощности 9 Вт в постоянном режиме излучения. Проводя лазерное воздействие, необходимо избегать вапоризации в тех зонах, в которых с противоположной стороны перегородки носа имеется втяжение из-за риска формирования перфорации в послеоперационном периоде. Хороший функциональный результат можно получить при «сглаживании» шипа или гребня. В послеоперационном периоде заживление сопровождается дополнительной элиминацией ткани перегородки в соответствии с особенностями течения лазерной раны 15. Процедура проводится бескровно, под местной анестезией, не требует премедикации и тампонады, нет ограничений по соматическому состоянию и возрасту больных.

Атрезия хоан

Атрезия хоан — заращение полости носа в передних, средних и задних отделах. Чаще встречаются задние, или хоанальные атрезии. Они могут быть соединительнотканными, костными или смешанными по строению. Заболевание требует хирургического лечения, которое весьма травматично, технически сложно, так как выполняется в труднодоступных для хирурга зонах, нередко сопровождается значительными кровотечениями, что усугубляет тяжесть вмешательства. В этом отношении лазерная эндоскопическая хирургия имеет существенные преимущества перед традиционными способами. Все манипуляции в полости носа или носоглотке проводятся под контролем зрения с помощью жестких или гибких эндоскопов. Используется непрерывное лазерное излучение с длиной волны 1,06 мкм при мощности 9 Вт. Под контролем зрения контактно производится лазирование мембраны. Для улучшения ориентировки может быть использовано подсвечивание гелий-неоновым лазером хоан из носоглотки, зондирование инструментом через противоположную половину носа или хоану. Получившееся отверстие расширяют кнаружи излучением лазера или щипцами.

Больные хорошо переносят эту операцию, так как продолжительность ее, как правило, существенно меньше, чем традиционной из-за отсутствия кровотечения. Эффективность данного вмешательства высока. В послеоперационном периоде необходимо для уменьшения реактивных воспалительных явлений орошать послеоперационную полость антисептиками, маслами, уместно использование эндоназальной гелий-неоновой физиотерапии в противовоспалительных дозах.

Дисфункция слуховых труб

Слуховая труба выполняет аэродинамическую, дренажную и защитную функции. Непосредственными причинами нарушения тубарных функций является обтурация, сужение и зияние слуховой трубы. Наиболее распространенной является внешняя обтурация слуховой трубы каким-либо процессом в носоглотке: воспалением слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазией лимфоидной ткани, опухолью носоглотки, хроническими инфекционными гранулемами, рубцами и т. д. В последнее время некоторые виды дисфункции слуховой трубы связывают с расстройством ее вегетативной иннервации. Установлено, что раздражение симпатических волокон приводит к сосудосуживающему эффекту слизистой оболочки полости носа и слуховой трубы, увеличению ее просвета, гипосекреции ее желез. При раздражении парасимпатических волокон (видиева нер­ва, большого каменистого нерва, крылонебного узла) наблюдается обратный эффект 7. На кафедре оториноларингологии СПбМУ им. акад. впервые разработаны методы эндоскопической лазерной хирургии некоторых форм сальпингоотитов. Механизм лечебного воздействия лазерной хирургии при различных формах сальпингоотитов не однозначен: частичная парасимпатическая денервация слуховой трубы в зоне терминальных ветвей глоточного нерва Бокка, приводящая к расширению просвета трубы и уменьшению секреции ее желез; устранение механической окклюзии в области глоточных устьев труб за счет лазерной деструкции грануляций, лимфоидной ткани, рубцов.

Методические приемы лазерной хирургии зависят от формы патологии. При вазомоторном сальпингоотите (в том числе, протекающем на фоне экссудативного отита) целесообразно наносить серию (до 5) лазерных коагуляционных воздействий контактно в зоне терминальных ветвей нерва Бокка при мощности 7 Вт, экспозиции 0,8—2 с. Зона воздействия локализуется в передне-верхнем отделе глоточного устья слуховой трубы.

При окклюзии глоточного устья слуховой трубы грануляциями, лимфоидной тканью, негрубыми рубцами производится их контактная лазерная деструкция.

При «зиянии» слуховой трубы производится однократное контактное лазерное воздействие при той же плотности мощности в области ее просвета несколько глубже устья.

При всех формах сальпингоотита на 1—7-й день после проведения лазерного воздействия отмечалось восстановление или улучшение тубарной функции с одновременным улучшением слуховой функции и нормализацией отоскопической и эпифарингоскопической картины. Через 2 мес после лечения сохранялся стойкий положительный эффект лечения у 94% больных с вазомоторными катаральными сальпингоотитами, у 71% — с гиперпластическими сальпингоотитами 7.

Гранулезные фарингиты

При лечении гипертрофических гранулезных фарингитов используется высокоэнергетический лазер с длиной волны от 0,8 до 1,06 мкм при мощности на конце световода 7 Вт при экспозиции 1—3 с в постоянном режиме. После аппликационной анестезии слизистой оболочки глотки производится деструкция лимфоидных гранул задней стенки и боковых валиков контактно поперечно срезанным торцом моноволокна от периферии к центру. В послеоперационном периоде рекомендуется нераздражающая диета и топические антисептики для полости рта, не содержащие вкусовых наполнителей и лимонной кислоты.

Хронический тонзиллит

Лазерная тонзиллотомия не заменяет классической тонзиллэктомии, однако при наличии веских противопоказаний к проведению традиционной операции (у пожилых больных при нарушениях свертывающей системы крови, и др.) лазерная тонзиллотомия является методом выбора.

В лечении хронического тонзиллита с успехом может быть использовано лазерное удаление кист небных миндалин. В условиях аппликационной анестезии при мощности 7 Вт в постоянном режиме производится вапоризация стенок кисты. После эвакуации детрита ложе обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, далее производится вапоризация дна кисты. Заживление происходит под фибринозным налетом. Больным рекомендуется нераздражающая диета, топические антисептики.

Доброкачественные новообразования и кисты глотки

Традиционные хирургические методы, включая электрокаустику, криодеструкцию, имеют определенные недостатки при удалении папиллом, фибром, ангиом, кист рото - и гортаноглотки: большая зона некроза при гальванокаустике, невозможность дозирования при криовоздействии и при гальванокаустике, значительная кровоточивость при удалении сосудистых образований холодным инструментарием и т. д. При данной патологии лазерная хирургия с применением специальных волоконных световодов имеет определенные преимущества.

Под местной аппликационной анестезией удобно удалять новообразования ротоглотки, гортаноглотки (в валлекулах, грушевидных синусах). Может быть применен наркоз по показаниям (высокочастотная вентиляция легких) и хирургическое лазерное воздействие при прямой ларингоскопии. Выходная мощность излучения на дистальном торце световода — 7 Вт, метод работы — контактный при постоянном режиме.

В ряде случаев удобно перед удалением новообразования захватить его изогнутым зажимом и после этого отсечь лазером контактно ножку. Заживление протекает под нежным фибринозным налетом в течение 1—2 нед в зависимости от размеров и локализации процесса. На этот период больным рекомендуется нераздражающая диета, могут быть назначены местно антисептические, обезболивающие и улучшающие регенерацию тканей препараты.

Феномен храпа и обструктивного сонного апноэ

Храп является распространенной жалобой больных: отмечается у 50% мужчин и у 30% женщин в возрасте старше 50 лет. В целом в популяции, включая детей младшего возраста, храп встречается в 20% случаев 16. Храп — акустический феномен, возникающий в результате вибрации орофарингеальных структур на вдохе при неполной обструкции дыхательных путей. Звук, сопровождающий дыхание во сне, является поводом для обращения к врачу, ведь его интенсивность может достигать 70—80 дБ, что сопоставимо с шумом работающего отбойного молотка 17. Клинический аспект проблемы связан с тем, что храп в 95% случаев сопровождает синдром обструктивного сонного апноэ 18. Смертность непосредственно от синдрома обструктивного сонного апноэ составляет 6—8%, а от причин, ассоциированных с ним (нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и т. д.) — в 37% 17.