Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии (стр. 6 )

Рубцовые стенозы гортани

Причины развития рубцовых стенозов гортани разнообразны: травма, в том числе операционная, термические и химические ожоги, продленная интубация т. д. Для выбора оптимального метода лечения принципиальное значение имеет не этиологический фактор, а локализация и характер рубцов и степень сужения просвета гортани.

Рубцовые стенозы гортани очень трудно поддаются лечению, любые предложенные оперативные вмешательства не могут предотвратить рестенозирование. Способы хирургического лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи с использованием наружного доступа довольно тяжело переносятся больными и дают высокий процент рецидивов. Развитие эндоларингеальной микрохирургии позволило проводить щадящие функциональные хирургические вмешательства при ограниченных процессах, однако в ряде случаев не удается предотвратить развитие рестенозирования. Неудачи могут быть связаны с протяженностью рубцов более 1 см, повреждением хрящевой основы гортани или трахеи, циркулярным характером рубцов, с наличием воспалительного фона. Предлагали использовать электрокаустику, криовоздействие, ультразвук для удаления рубцов гортани. В последние годы для решения проблемы рубцовых стенозов гортани интерес хирургов привлек высокоэнергетический лазер. Опыт применения хирургического лазера указывает на то, что лазерная техника не предотвращает рестенозирование, но создает важные технические преимущества, которые позволяют оперировать точно, бескровно, анатомично, с минимальной реакцией тканей в послеоперационном периоде, что позволяет в ряде случаев проводить лечение без превентивного наложения трахеостомы. Отсутствие выраженных воспалительных явлений в гортани после лазерного удаления рубцов способствует быстрой эпителизации, что является профилактикой рестенозирования.

Рестенозирование после лазерных операций в гортани начинается примерно через 3—4 нед и заканчивается через 2—3 мес. Не ранее этих сроков показано проведение повторных операций. В ряде случаев хороший результат может быть достигнут лишь после 3—4 вмешательств, применение повторных лазерных эндоларингеальных операций оправдано, так как они легко переносятся больными, послеоперационный период протекает легко, не сопровождается температурной реакцией, болевым синдромом, нарушением глотания. Необходимо учитывать, что любое вмешательство на гортани может быть осуществлено лишь после полного купирования воспалительных явлений.

Особую проблему составляют постинтубационные циркулярные стенозы или облитерация подголосового отдела гортани. После лазерной деструкции рубцов или реканализации подголосового отдела гортани необходимо использовать стентирование с помощью Т-образных силиконовых стентов. В ряде случаев после достаточного по времени стентирования удается деканюлировать больного, но полной компенсации дыхательной функции не происходит. Такой результат лечения надо расценивать как положительный: таким больным необходимо проводить ларинготрахеальную резекцию, для осуществления которой наличие стойкой трахеостомы является препятствием, так как она является входными воротами для инфекции. Лазерная реканализация подголосового отдела гортани и стентирование могут рассматриваться как этап перед проведением ларинготрахеальной резекции.

Лечение больных после эндоларингеальных лазерных хирургических вмешательств

Преимущества эндоскопической лазерной микрохирургии гортани во многих случаях позволяют оперировать больных без превентивного наложения трахеостомы, что существенно сокращает сроки лечения и повышает его качество. Это преимущество, с другой стороны, заставляет очень ответственно относиться к ведению больных на дооперационном и в раннем послеоперационном периодах: несоблюдение нижеперечисленных правил может привести к развитию удушья у больного со всеми вытекающими последствиями.

Хирургическое вмешательство может быть предпринято после санации очагов инфекции, после купирования воспалительных явлений в гортани, компенсации рефлюкс-эзофагита при его наличии.

Обязательным является назначение антибактериальной терапии системно за сутки до операции (амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой, цефалоспорины, макролиды), и местно в виде ингаляций. Оправдано применение аэрозольного антибиотика биопарокса в стандартных дозировках. В первые сутки после операции показано введение стероидов и диуретиков парэнтерально. В ряде случаев показаны препараты, разжижающие мокроту. Голосовой режим в послеоперационном периоде определяется индивидуально в зависимости от вида патологии: при паралитических или рубцовых стенозах разговаривать больным можно практически сразу после операции. В других случаях желательно соблюдение голосового покоя, особенно, если у больного до операции сформировался патологический «ложноскладочный» голос.

Доброкачественные образования наружного уха

Высокоэнергетическое лазерное излучение может быть с успехом применено для удаления доброкачественных образований (папиллом, фибром, ангиофибром и т. д.) наружного уха. При локализации образования в области ушной раковины техника их удаления не отличается от удаления новобразований кожи других локализаций. При расположении новобразования в наружном слуховом проходе использование хирургического лазера является методом выбора, так как обеспечивает радикальность удаления образования в узком операционном поле с максимальным щажением окружающих тканей. Максимальные технические удобства предоставляет контактная техника лазерной операции. Для эвакуации дыма из операционного поля удобно использовать электроаспиратор, установленный у входа в наружный слуховой проход. В зависимости от площади основания новообразования в послеоперационном периоде может быть применен открытый способ ведения раны (под корочкой, образующейся после аппликации раствора перманганата калия) или с применением стерильных турунд с мазями, стимулирующими регенерацию тканей. При циркулярном нарушении целостности кожи после удаления, например, обширных папиллом, в послеоперационном периоде показано применение стентов из отрезков резиновых или поливиниловых трубок подходящего диаметра для предотвращения сужения просвета слухового прохода. Стентирование необходимо продолжать до наступления полной эпителизации слухового прохода.

Стриктуры наружного слухового прохода

Стриктуры наружного слухового прохода, как правило, развиваются в результате травм. Для восстановления просвета слухового прохода с успехом применяется лазерная техника. Под местной анестезией контактно лазером производятся радиальные насечки на всю глубину рубцового массива при мощности 7 Вт. Далее производится бужирование и вводится стент в просвет слухового прохода на весь период эпителизации. Циркулярное лазерное иссечение рубцовой стриктуры недопустимо, так как повышает риск рестенозирования.

Применение лазерной сварки при тимпанопластике

На кафедре оториноларингологии с клиникой разработаны технические приемы лазерной сварки (длина волны 1,06 мкм, импульсы 5—6 Гц длительностью 150 мс, мощность 100 Дж), обеспечивающие эффективную фиксацию свободного хондроперихондрального аутотрансплантата при различных дефектах барабанной перепонки 26. Метод позволяет в большинстве случаев «открыто» вести послеоперационную рану начиная с 3-го дня после операции, сократить пребывание в стационаре больных до 3—4 дней.

Литература

, ,