Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии (стр. 1 )

Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии

     

Стремление проводить хирургические вмешательства в оториноларингологии эндоскопическим доступом и особенности анатомии ЛОР-органов обусловливают выбор хирургического инструмента. Уже в начале 80-х годов ХХ столетия на нашей кафедре начались первые экспериментальные работы, посвященные изучению биологических эффектов хирургического лазера на ткань и особенностей течения раневого процесса, выбору необходимых параметров лазерного воздействия 1—3. Был экспериментально обоснован и впервые применен метод контактной лазерной хирургии, который дает несомненные преимущества в оториноларингологии, так как позволяет работать в труднодоступных областях прецизионно, эргономично, бескровно с минимальными реактивными явлениями в послеоперационном периоде 4, 5. Клиническое применение высокоэнергетического лазера было основано на тщательном анализе экспериментальных данных и теоретических предпосылок. Для обеспечения анестезиологического пособия при проведении эндоларингеальной лазерной хирургии разработан метод высокочастотной вентиляции легких через трахеопункцию 6.

Для эндоскопической хирургии более удобны оптоволоконные системы доставки лазерного излучения к тканям. Хорошо зарекомендовали себя приборы с излучением длиной волны от 0,8 до 1,06 мкм, которые практически не поглощаются кварцем и могут без потерь проводиться стекловолокном, что открывает перед эндоскопической хирургией, прежде всего в оториноларингологии, широкие перспективы. Световолокно, заключенное в металлический наконечник, может быть введено во все труднодоступные зоны полости носа, носоглотки, глотки, гортани, так как имеет малый диаметр (400 или 200 мкм). Кроме того, определенный запас гибкости позволяет повторять многие особенности рельефа ЛОР-органов. Световод может быть введен в рабочий канал фиброскопа, что позволяет осуществлять лазерные хирургические вмешательства и при фиброскопии.

Элиминацию патологической ткани можно осуществлять с помощью нескольких вариантов лазерного хирургического воздействия: вапоризации, коагуляции, иссечения, интерстициальной лазерной термотерапии. Выбор типа вмешательства зависит не только от размеров патологического очага, но и от анатомического расположения, характера подлежащих тканей, рефлексогенности и кровообращения зоны операции.

Хирургия с помощью высокоэнергетического лазера может быть использована в лечении различных заболеваний ЛОР-органов. Противопоказаний к лазерному хирургическому лечению значительно меньше, чем к традиционным хирургическим вмешательствам, например, нарушения свертывающей системы крови не являются противопоказанием к лазерному оперативному вмешательству, так как излучение лазера с длиной волны от 0,81 до 1,060 мкм обладает выраженным гемостатическим эффектом. Кроме того, у ряда тяжелых соматических больных, имеющих противопоказания к традиционным видам хирургии, может быть выполнено лазерное вмешательство, так как оно малоболезненно, бескровно, легко переносится пациентами, не требует тампонады полости носа

Доброкачественные новообразования кожи

К числу доброкачественных новообразований кожи, при которых лазерная хирургия является методом выбора, относятся невусы (пигментные и бородавчатые), ряд факультативных и облигатных прекарцинозов (базалиома, старческая кератома, кожный рог, папилломы), телеангиэктазии. Лазерное удаление нодозных образований кожи имеет существенное преимущество перед традиционными методами лечения.

Лазерная хирургия новообразований кожи может быть реализована с помощью трех методических приемов: 1 — облучения новообразований расфокусированным лучом лазера в ингибирующих дозах, в том числе с использованием фотодинамического эффекта; 2 — разрушения новообразований умеренно расфокусированным лучом (коагуляция, испарение, карбонизация и др.); 3 — иссечения опухолей остросфокусированным лучом лазера.

Нами предложен новый метод прецизионной хирургии — контактная лазерная эксцизия новообразований кожи 7, разработана техника вмешательства, произведена оценка результатов операций на основании клинического анализа 5463 наблюдений больных с новообразованиями кожи лица различного генеза (плоскоклеточный рак, базалиома, кератоакантома, кератома старческая, папиллома, кожный рог, ангиофиброма, дерматофиброма, фиброма твердая, фиброма мягкая, фиброма мягкая на ножке, пигментный невус).

В подавляющем большинстве случаев предварительная эксцизионная биопсия не нужна. Связано это с тем, что воспалительные явления после биопсии новообразования задерживают сроки лечения. Новообразование травмируется при биопсии, подвергается ирритации, потенциально способствующей опухолевому росту. При применении контактной лазерной эксцизии новообразование кожи не травмируется, целиком отправляется на гистологическое исследование, отпадает необходимость проведения предварительной биопсии. Техника лазерной контактной хирургии обеспечивает надежную абластичность вмешательств. Предварительную эксцизионную биопсию необходимо проводить только по особым показаниям: при подозрении на плоскоклеточный рак и на переход невуса в меланому (быстрый рост, дочерние формы, изъязвление).

При разработке техники иссечения новообразований кожи преследовалась двоякая цель: соблюдение принципа абластики и достижение максимальной ограниченности вмешательства, чтобы создать оптимальные условия для процесса заживления с хорошим косметическим эффектом. Основной ее вариант включает 3 этапа: 1 — контурный разрез кожи, 2 — отсечение опухоли от ее основания, 3 — обработка контактным лазерным воздействием послеоперационного дефекта с целью абластики и исключения рецидивов. Контактная методика удобна для хирурга, позволяет производить тонкие воздействия в области кожи, формируя рану сложной конфигурации. Методика с хорошим результатом применима в области преддверия, кончика, спинки носа, губ, а также в области века, слухового прохода, ушной раковины. Не наблюдается послеоперационного отека, вмешательство производится на «сухом» операционном поле, что, несомненно, увеличивает точность действий хирурга.

Заживление раневой поверхности происходит под сухой корочкой без формирования демаркационного вала, преобладают лимфоидно-гистиоцитарные элементы. Факторами, приводящими к гибели опухолевых клеток при лазерном воздействии, являются разрушение клеточных мембран, изменение окислительно-восстановительных процессов в клетке, нарушение кровообращения в опухолевой ткани, термическое воздействие. При диаметре основания новообразования кожи менее 5 мм заживление происходит с формированием нежного бледного атрофичного рубца. Хирургическое вмешательство проводится амбулаторно под местной анестезией с обязательным гистологическим исследованием удаленного материала.

Больному рекомендуется избегать попадания воды на раневую поверхность до самостоятельного отторжения корочки. Желательно не подвергать зону операции ультрафиолетовому облучению в течение первых месяцев после вмешательства для предотвращения пигментации. При площади раневого дефекта более 5 мм целесообразно покрытие раневой поверхности латексным тканевым клеем, который обладает хорошей адгезией, защищает рану от инфицирования.

Для иссечения новообразований кожи лица может быть использован НИАГ - или полупроводниковый лазер как в непрерывном, так и в импульсном режиме. В каждом конкретном случае плотность энергии лазерного излучения подбирается индивидуально в соответствии с размерами опухоли, ее отношением к слоям дермы, степенью пигментации, ее консистенцией и локализацией. Рекомендуемая мощность 7 Вт при постоянном режиме, при импульсном — 9 Вт.

Анализ результатов свидетельствует о том, что лазерная контактная хирургия новообразований кожи позволяет получить хорошие клинические и косметические результаты. Рецидивы новообразований наблюдались лишь при папилломатозе (в 16% случаев), причем не в зоне операции, а на прилежащих участках кожи.

Келоидные рубцы

Келоидные рубцы чаще локализуются в области мочек ушных раковин, в месте неудачного прокалывания для ношения сережек. При традиционной технике удаления келоидных рубцов часто наблюдаются рецидивы, у многих пациентов рубцы удаляются многократно. Лазерная хирургия не дает абсолютную гарантию заживления без келоидного рубца, однако позволяет бескровно, точно, экономно в отношении неизмененной кожи проводить удаление патологической ткани. Лазерная рана не исключает возможности ушивания краев разреза в случае необходимости, при использовании мощностей, исключающих карбонизацию тканей. Оптимальной является мощность 7 Вт при постоянном излучении.

Доброкачественные образования полости носа

К наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям полости носа относят папилломы, кровоточащие полипы перегородки носа, фибромы, гемангиомы. Основной метод лечения — хирургический. Используются также диатермокоагуляция, ультразвуковая и криодеструкция, однако, необходимость предварительной биопсии новообразования при использовании этих методов сводит на нет все описываемые преимущества. Ограниченность зоны воздействия в условиях риноскопии не всегда позволяет радикально и вместе с тем щадяще проводить оперативные вмешательства, тем более что богатое кровоснабжение указанной анатомической зоны обусловливает высокий риск интраоперационного кровотечения, особенно при кровоточащих полипах, гемангиомах. В этом отношении весьма перспективным является метод лазерной эндоназальной хирургии. Применение лазеров в диапазоне длин волн от 0,8 до 1,06 мкм дало возможность эндоназально использовать для прицельной доставки лазерной энергии световоды, которые могут проводить удаление доброкачественных новообразований полости носа контактно с выходной мощностью на конце световода 7 Вт.

Иссечение новообразований осуществляется контактным способом концом моноволоконного световода, затем раневая поверхность обрабатывается лазерным лучом для обеспечения максимальной абластичности и гемостаза. Метод позволяет проводить полноценное гистологическое исследование удаленного материала, по сути, осуществляется биопсия in toto, объем удаления достаточен для достижения клинического эффекта (рис. 1, на цв. вклейке).

Рисунок 1. Папиллома преддверия носа, раневая поверхность после ее удаления лазером.

Новые возможности предоставляет применение ригидных эндоскопов, позволяющих производить контактное лазерное удаление новообразований из глубоких отделов полости носа, носоглотки под контролем зрения. Дополнительные преимущества при таком удалении крупных новообразований предоставляет методика лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) под контролем эндоскопии. Метод ЛИТТ позволяет радикально элиминировать патологическую ткань без риска кровотечения из самых труднодоступных отделов 8.