Современные методы диагностики, лечения и профилактики язвенной болезни (стр. 8 )

(ТРЕТИЙ МААСТРИХТСКИЙ КОНСЕНСУС – MAASTRICHT III)

Основные рекомендации по диагностике и лечению Нelicobacter pylori были получены в ходе I и II Консенсусов (1996 и 2000 гг. соответственно). Однако вопросы, накопившиеся в течение последних 4 лет, были рассмотрены в ходе III Конференции (2005).

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ

• Серологическое исследование (определение содержания анти- Нelico­bacter pylori-антител класса IgG в сыворотке крови) можно использовать в качестве диагностического теста для Нelicobacter pylori при следующих ситуациях: кровоточащие язвы, атрофия желудка, MALT лимфома желудка, назначение ингибиторов протонного насоса и антибиотиков. Это положение актуально в связи с тем, что ингибиторы протонного насоса являются основным источником ложнонегативных результатов для всех диагностических тестов, за исключением серологического, и их использование должно быть прекращено как минимум за 2 нед до проведения теста.

• Определение Нelicobacter pylori-Аг в кале выполняет те же задачи, что и уреазный дыхательный тест для диагностики Нelicobacter pylori-инфекции, особенно в случае использования стратегии «test and treat».

• Инвазивные тесты, в частности быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки желудка, – его позитивность при инициальной ФЭГДС у пациентов без предварительных неинвазивных тестов или без предварительного лечения является достаточной для начала лечения.

• Микробиологическое исследование для определения чувствительности штаммов Нelicobacter pylori к кларитромицину – проведение этого исследования рекомендуют только в тех случаях, когда кларитромицин используют в первой линии терапии в соответствующих географических зонах и популяциях с первичной резистентностью штаммов Нelicobacter pylori к кларитромицину
15–20 %, а также при двух неудачных попытках лечения. Если возможность определения чувствительности возбудителя к кларитромицину в вышеуказанных условиях отсутствует, данный антибиотик использоваться не должен.

• Микробиологическое исследование для определения чувствительности штаммов Нelicobacter pylori к метронидазолу должно быть проведено для определения региональных уровней резистентности перед тем, как метронидазол будет рекомендован в качестве компонента лечения первой линии.

ЛЕЧЕНИЕ

• Состав терапии по первой линии остаётся прежним: ингибитор протонного насоса–кларитромицин–амоксициллин (или метронидазол), если первичная резистентность штаммов Нelicobacter pylori к кларитромицину в данной зоне меньше 15–20 %. Однако было установлено, что имеется небольшое преимущество в использовании метронидазола вместо амоксициллина в тех зонах, где распространённость резистентности к метронидазолу составляет менее 40 %.

• Консенсус был достигнут относительно того, что 14-дневный режим имеет незначительное преимущество над 7-дневным в плане успешности эрадикации.

• Квадротерапия на основе препаратов висмута может быть использована в качестве альтернативы схемам первой линии.

• В качестве второй линии лечения по-прежнему лучшей считают квадротерапию на основе препаратов висмута.

• Как говорилось выше, при двух неудачных попытках проведения различных эрадикационных курсов показано проведение микробиологического исследования для изучения чувствительности штаммов Нelicobacter pylori к антибиотикам.

НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

После проведения курса антихеликобактерной терапии для оценки эрадикации по-прежнему рекомендуют дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С. При невозможности его выполнения рекомендуют лабораторный тест определения Нelicobacter pylori-Аг в кале, при этом предпочтительнее использовать моноклональные антитела. Это исследование проводят не ранее чем через 4 недели после завершения эрадикационного лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНЕЙ

ДОКАЗАТЕЛЬСТВ (UNIVERSITY OF MICHIGAN HEALTH

SYSTEM PEPTIC ULCER GUIDELINE, 2005)

А	Данные, поддерживающие это утверждение, получены в исследованиях 1-го уровня, соответствующих всем критериям очевидности для этого типа исследований	I	Исследование удовлетворяет всем критериям очевидности для данного типа исследования
В	Данные, поддерживающие это утверждение, получены в исследованиях 2-го уровня, соответствующих по крайней мере одному из критериев очевидности для этого типа исследований	II	Исследование удовлетворяет хотя бы одному критерию очевидности для данного типа исследования
С	Данные, поддерживающие это утверждение, получены в исследованиях 3-го уровня, которые встречаются, но не соответствуют ни одному из критериев очевидности, упоминаются в мнениях экспертов, комментариях или консенсусах	III	Исследование не удовлетворяет ни одному из критериев очевидности для данного типа исследования или получено в мнениях экспертов, комментариях или консенсусах

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(UNIVERSITY OF MICHIGAN HEALTH SYSTEM PEPTIC ULCER GUIDELINE, 2005)

Схема 1. Трёхкомпонентная схема эрадикации Нelicobacter pylori на основе ингибитора протонного насоса в течение 14 дней; показатель эрадикации – 86–94 %

Ингибитор протонного насоса	Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или омепразол 20 мг 2 раза в сутки
Антибактериальные препараты: два препарата одновременно	Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки

Схема 2. Трёхкомпонентная схема эрадикации H. pylori на основе ингибитора протонного насоса в течение 14 дней; показатель эрадикации – более 80 %

Ингибитор протонного насоса	Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или омепразол 20 мг 2 раза в сутки
Антибактериальные препараты: два препарата одновременно	Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки

Схема 3. Четырёхкомпонентная схема эрадикации Нelicobacter pylori на основе препаратов висмута в течение 14 дней; показатель эрадикации – 83–95 %

Ингибитор протонного насоса	Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или омепразол 20 мг 2 раза в сутки
Препараты солей висмута	Висмута трикалия дицитрат 125 мг 4 раза в сутки
Антибактериальные препараты: два препарата одновременно	Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

Схема 4. Четырёхкомпонентная схема эрадикации Нelicobacter pylori на основе препаратов висмута в течение 14 дней; показатель эрадикации – более 80 %. Использование препаратов висмута в течение 14 дней, блокаторов Н2-рецепторов – в течение 28 дней

Блокаторы Н2-рецепторов	Фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки
Препараты солей висмута	Висмута трикалия дицитрат 125 мг 4 раза в сутки
Антибактериальные препараты: два препарата одновременно	Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Индикатор качества	Целевой уровень, %
Назначение антигеликобактерной терапии Нelicobacter pylori –позитивным пациентам с язвенной болезнью в фазе ремиссии или обострения, в том числе при наличии осложнений	100
Назначение блокаторов секреции (блокаторы Н2-рецепторов или ингибиторы протонного насоса) для купирования симптомов и ингибиторов протонного насоса в составе комплексной антигеликобактерной терапии	100
Использование как минимум трёхкомпонентных схем эрадикационной антигеликобактерной терапии	100
Контроль эрадикации Нelicobacter pylori через 4–6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии	100
Консультация гастроэнтеролога при неэффективности резервной схемы эрадикационной квадротерапии	100
Консультация хирурга при наличии признаков осложнённого течения язвенной болезни	100
Консультация гастроэнтеролога при наличии признаков осложнённого течения язвенной болезни	100
Срочное проведение ФЭГДС при появлении признаков язвенной болезни, осложнённой кровотечением	100
Использование ФЭГДС для диагностики язвенной болезни	100
Использование контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ при наличии признаков нарушения эвакуации из желудка	100

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА 1

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки 

Код по МКБ-10: К25, К26