В ходе динамических ЭГДС дополнительный гемостаз первично использованным методом, в связи с наличием обнажённых сосудов в дне язвы, успешно выполнили у 4(16%) больных в группе АПК и у 5 (20%) больных в группе БиДК. Рецидивов кровотечения не наблюдали ни в одном случае. Ни один пациент не был оперирован в неотложном порядке. Осложнений во время выполнения эндоскопических вмешательств и в ближайшие сроки после их завершения также не было. Один летальный исход (4%) у пациентки наступил на 32 сутки от поступления в результате лёгочно-сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжёлой внутрибольничной 2-сторонней нижнедолевой пневмонии и декомпенсированного сахарного диабета. К этому моменту язвенный дефект, послуживший у данной пациентки источником кровотечения, уже зажил.
Табл. 4. Непосредственные результаты лечения больных с ЯГДК
Метод гемостаза | AПК (n-25) | БиДК (n-25) | Всего - 50 |
Повторное воздействие на сосуд | 4 (16%) | 5 (20%) p=0,05 | 9(18%) |
Осложнения | 0 | 0 | 0 |
Рецидивы кровотечения | 0 | 0 | 0 |
Неотложные операции | 0 | 0 | 0 |
Таким образом, всего в исследование было включено 135 пациентов методом эндоскопического гемостаза у которых послужила аргонно-плазменная коагуляция. Эффективность первичного гемостаза оставила 98,5%. Применение АПК в комбинации с инъекционной методикой потребовалось у 24,4% пациентов. Рецидив кровотечения отмечен в 2,2% случаев. Ни в одном случае применения аргоно-плазменной коагуляции мы не встретили осложнений в виде появления во время проведения методики неконтролируемого эндоскопически кровотечения или газовой эмфиземы стенки органа. Перфорация стенки органа в ходе выполнения АПК была отмечена у одной пациентки (0,7%). Общая летальность составила 1,5% – умерло 2 больных, смерть пациентов наступил в отдаленном периоде от применения метода (более 20 суток) и не связанна с использованием аргонно-плазменной коагуляции.
ВЫВОДЫ
1. Аргонно-плазменная коагуляция – эффективный метод остановки продолжающегося язвенного гастродуоденального кровотечения; она позволяет добиться первичного гемостаза у 98,5% больных с продолжающимся на момент эндоскопического исследования кровотечением. По данным рандомизированного исследования эффективность аргонно-плазменной коагуляции несколько превышает эффективность биполярной диатермокоагуляции (100% против 96%, p=0,05 ); аргонно-плазменная коагуляция реже, чем биполярная диатермокоагуляция приводит к возобновлению кровотечения в ходе первичного гемостаза (12% против 28%) и реже требует применения дополнительной инъекционной методики гемостаза (12% против 28%).
2. Аргонно-плазменная коагуляция в комбинации с современной противоязвенной терапией и активной динамической эндоскопией позволяет добиться окончательного гемостаза у 97,8% больных. При этом в группах больных вошедших в рандомизированное исследование этот показатель достиг 100% , что на наш взгляд связанно с применением ингибиторов протонной помпы в оптимальной дозировке, под контролем внутрижелудочной рН-метрии.
3. Существенной разницы в динамике регресса сосудистых структур в дне язвенного дефекта, динамике трансформации риска рецидива кровотечения и в заживлении язвенного дефекта между двумя исследуемыми группами не выявлено. В равной мере в обеих группах (16% и 20%) потребовалась дополнительная обработка сосудов избранным методом в ходе динамических ЭГДС.
4. Аргонно-плазменная коагуляция обладает рядом конструктивных особенностей (бесконтактный характер воздействия, ограниченная глубина проникновения в ткани, тропность аргоновой плазмы к зоне повреждения, отсутствие необходимости коаксиального расположения зонда для коагуляции), что делает метод доступным для применения и позволяет свести к минимуму число неудач, ошибок и осложнений (не превышает 0,7%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Метод эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции рекомендуется использовать для остановки и профилактики язвенных гастродуоденальных кровотечений, особенно при расположении источника кровотечения в труднодоступных и неудобных для применения других методов гемостаза участках.
2. При выполнении АПК дистальный конец зонда должен располагаться на расстоянии 10мм от конца эндоскопа и 5-10мм от субстрата. При объемной скорости потока аргона 2л/мин и электрическом напряжении 60Вт производится коагуляция поверхности субстрата 4-5 импульсами по несколько секунд до достижения надежного (по эндоскопическим признакам) гемостаза. При наличии фиксированного тромба-сгустка необходимо освободить основание сосуда путем прицельного промывания или удаления сгустка иным методом (полипэктомической петлей).
3. При наличии кровоточащего сосуда значительного размера (1,5-2 мм) для повышения эффективности метода целесообразно его сочетание с методом инъекционного гемостаза.
4. По причине монополярности тока при выполнении аргоно-плазменной коагуляции противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.
5. Тотчас после завершения эндоскопического гемостаза всем пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК необходимо, обеспечить антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы (ИПП) под контролем 24-часовой рН-метрии. Показано введение Лосека в максимальной дозировке 160 мг в сутки в виде непрерывной в/венной инфузии вплоть до снятия риска рецидива кровотечения (обычно в течение 3-4 дней), далее по 40мг в сутки per os. Пациентам с невысоким риском рецидива ЯГДК также показана антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы – Лосек в дозировке 40 мг/сут. per os. Всем пациентам необходимо проводить антихеликобактерную терапию двумя антибактериальными препаратами (Маастрихт-2).
6. Целесообразным является проведение динамических эндоскопических исследований на 2,4,7 сутки у больных с высоким риском рецидива кровотечения, в ходе которых оценивается состояние источника кровотечения, в динамике проводится оценка риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости выполняются дополнительные лечебные манипуляции (дополнительный гемостаз с целью профилактики рецидива кровотечения) пациентам с сохраняющимися или вновь возникшими тромбированными сосудами в дне язвы.
7. Для объективизации оценки риска рецидива кровотечения целесообразно всем пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК на 2 сутки выполнять эндоскопическую ультрасонографию области язвенного дефекта для уточнения глубины залегания и диаметра сосудов, прилежащих к язве. Это позволяет значительно повысить точность прогноза рецидива кровотечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
, , Бачурин -плазменная коагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией (контролируемое, рандомизированное исследование) // Материалы международного симпозиума «Информационные технологии и общество»; Москва 2007г. С. 103-104. , , Федоров оценка аргоно-плазменной и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5,2007 С. 148. , , Юдин -плазменная коагуляция в лечении и профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений. Результаты продолжающегося проспективного рандомизированного исследования // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»». Москва 2008г. С. 133-134. ,, , Иванова рандомизированная оценка эндоскопической аргонно-плазменной и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.// Медицина в Кузбассе спецвыпуск №3, 2008 С. 175-176. , ,, Иванова оценка эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в рамках продолжающегося проспективного рандомизированного исследования.// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии», Казань, 2008, С. 151-155. , , Сравнительная оценка эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.// Тихоокеанский медицинский журнал № 4,2008 С.50-53. , , Иванова аргоно-плазменная коагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №6; 2008, C. 33-37. Fedorov E. D., Plahov R. V., Tchernyakevich P. L., Timofeev M. E., Petrov D. Yr. Argon plasma coagulation in the endoscopic treatment of bleeding gastro-duodenal ulcers. // Gut 2006; 55(Suppl V) P. A212. Fedorov E. D, Yudin O. I., Petrov D. Yr., Ivanova E. V., Argon plasma coagulation vs. Bipolar electro-coagulation in the endoscopic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulcers (results of ongoing prospective randomized trial) // Acta Gastro-Enterologica Belgica/ January-March 2008/ Vol. 71 Fasc. 1 2008/ P D11. Fedorov E. D, Yudin O. I., Petrov D. Yr., Ivanova E. V., Argon plasma coagulation vs. Bipolar electro-coagulation in the endoscopic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulcers (results of ongoing prospective randomized trial) // Gastrointestinal Endoscopy, Volume 67, No.5; 2008. P. AB 256 Petrov D. Yr.,Fedorov E. D, Stepnov M. V., Ivanova E. V., Yudin O. I.Argon plasma or bipolar electro coagulation for the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers (prospective randomized trial) // Gut 2008; 57(Suppl II) P. A354сокращения и условные обозначения
АПК | - аргоноплазменная коагуляция; |
ГЭА | - гастроэнтероанастомоз; |
ДПК | - двенадцатиперстная кишка; |
ЯГДК | - язвенные гастродуоденальные кровотечения |
ЭГДС | - эзофагогастродуоденоскопия; |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
