Лимфатические осложнения в оперативной хирургии органов малого таза у женщин, их профилактика и лечение 14.00.27 – хирургия, 14.00.14 – онкология (стр. 2 )

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ используется в комплексном лечении женщин с новообразованиями внутренних половых органов и органов малого таза в ГКБ № 40 департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.

Объем и структура диссертации

Работа выполнена на 132 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 3 диаграммами, 17 таблицами, 22 рисунками.

Указатель литературы включает 256 источник, в том числе 133 отечественных авторов и 123 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных цели и задач было проведено комплексное научное исследование, основанное на анатомических данных о лимфодренажной системе малого таза у 33 женщин (25 умерших скоропостижно; у 8 женщин исследовались удаленные маточные комплексы во время операции), экспериментальных исследованиях (7 собак) и клинических наблюдениях 118 женщин с различными новообразованиями матки и околоматочного пространства.

Анатомические исследования

В топографо-анатомическом и функциональном плане лимфатическая система женских половых органов имеет выраженную специфичность, касающуюся как внутриорганного ее строения, так и путей оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов.

Анатомическое исследование сосудистого русла матки и околоматочного пространства проводилось с помощью традиционных методик с применением цветоконтрастных масс. Сначала инъецировали лимфатическое русло синей массой Герота, затем заполняли вены стронциевой желтой краской или свинцовыми белилами, а затем – артерии – красным кадмием.

Топографо-анатомические особенности лимфодренажной системы малого таза исследовались не позднее 12 часов с момента смерти на 25 нефиксированных телах женщин, погибших от несчастных случаев или умерших скоропостижно. Исследуемый материал был разделен на 2 группы: в первую группу вошли 11 женщин репродуктивного возраста (21–36 лет); во вторую группу – 14 женщин постклимактерического периода (возраст 56–75 лет).

В лимфодренажной системе маточного комплекса у женщин первой группы выявлено, что объемная плотность лимфатического русла почти в 2 раза выше, чем во второй группе. Петли лимфатических капилляров у них были ровными, лимфатические сосуды имели четкие контуры с выраженными клапанными структурами, образующими лимфангионы. Отдельные лимфатические сосуды были расширены, что можно было бы связать с предстоящей менструацией.

В материале женщин постклимактерического периода (вторая группа) установлено, что лимфатические сосуды были фрагментированы, в их стенках наблюдались выраженные варикозные выпячивания, ряд сосудов и сплетений оказались в состоянии запустевания, дистрофии и склероза.

Подтверждено, что лимфатические сосуды от матки проходят в нескольких направлениях: от задней стенки дна и тела матки, яичников и маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, которые в сопровождении притоков яичниковых вен, яичниковых и трубных притоков маточных вен проходят в толще верхнего свободного края широких связок матки к околоматочным, наружным, общим подвздошным, и далее – к поясничным лимфатическим узлам; от переднее-боковой стенки дна и верхней части тела матки, а также интрамуральных частей маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, следующим вдоль круглых связок матки к поверхностным паховым лимфатическим узлам, что является важнейшим и определяющим фактором при операциях на органах малого таза.

Значительные изменения топографической анатомии лимфатической системы в полости малого таза возникают при развитии различных новообразований матки и околоматочного пространства, а также за счет спаек (исследовано 8 удаленных препаратов: 3 препарата после гистерэктомии из-за миомы матки, 5 маточных комплексов, удаленных по поводу рака шейки матки после операции Вертгейма), что существенно влияет не только на анатомию, но и на лимфодренажную функцию как матки, так и ее придатков, мочевого пузыря, прямой кишки и нижних конечностей. Такие выраженные топографо-анатомические нарушения лимфодренажной системы малого таза были причиной непреднамеренных повреждений лимфатических сосудов во время операций и развития лимфореи. Интенсивность лимфореи зависела от калибра пересеченных лимфососудов. У данных 8 женщин после удаления маточного комплекса выявлены повреждения лимфатических сосудов в послеоперационном периоде, вследствие чего развились следующие осложнения: серомы (4), внутрибрюшная лимфорея (3) за счет нарушения целостности лимфососудов и лимфостаз нижних конечностей (1), связанный с лигированием магистрального коллекторного поясничного лимфатического сосуда.

Экспериментальные исследования

Известно, что лимфа свёртывается значительно медленнее, чем кровь, что связано с очень низким содержанием в ней тромбоцитов и факторов свёртывания I, II, V, VII, VIII, IX, X и XIII. Сопоставив данный факт с наличием в нашем исследовании поврежденных лимфососудов, сопровождающихся лимфореей, мы решили провести эксперимент на собаках по введению дицинона непосредственно в лимфатическое русло с целью уменьшения лимфоистечения после механического повреждения коллекторных лимфатических сосудов в малом тазу.

Эндолимфатическая лимфостатическая терапия, основанная на моноцитарно-макрофагальном механизме свертываемости, исследовалась на 7 беспородных собаках. Вводился дицинон – 1 мл (5 мг).

При эндолимфатическом введении дицинона максимум увеличения коагуляционного потенциала крови и лимфы мы наблюдали в промежутке между 6 и 12 часами с момента первого введения препарата в лимфатическое русло, при внутривенном введении дицинона – в первые 2 часа.

Однако, несмотря на более ранние сроки изменения в системе гемостаза при внутривенном введении дицинона, в промежутке времени между 12 и 24 часами основные показатели свертывания приходят в исходное состояние. При эндолимфатическом же введении этого препарата высокий коагуляционный потенциал лимфы сохраняется и по истечении 24 часов от момента введения.

Учитывая вышесказанное, можно отметить, что фармакодинамика дицинона касательно воздействия на систему гемостаза различна при эндолимфатическом и внутривенном введении этих препарата. Воздействие на систему гемостаза при эндолимфатическом введении препарата более пролонгировано.

Таким образом, полученные данные в эксперименте на собаках свидетельствуют об усилении свертывания лимфы при эндолимфатическом введении по сравнении с внутривенным, что дало основание для применения дицинона в клинике с целью лимфостаза.

Клинические исследования

Для решения поставленных задач в клинике в исследование были включены 118 больных женщин, оперированных по поводу новообразований малого таза в хирургических и онкогинекологическом отделениях ГКБ № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основную группу составили 55 больных с новообразованиями малого таза, которым в плане комплексной терапии осуществлялась профилактика и лечение лимфологических осложнений с использованием лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических оперативных вмешательств, а также антилимфорагических средств. В группе сравнения, которую составили 63 женщины, проводилось стандартное лечение. Традиционным лечением мы считали антибактериальную терапию в сочетании с хирургическим лечением, которое включало в себя проведение радикального удаления новообразований органов малого таза. Все женщины указанных групп были сопоставимы по возрасту и с установленным диагнозом новообразования органов малого таза (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст, лет	Количество больных
n	%
До 30	3	2,5
31–40	14	11,9
41–50	29	25,6
51–60	38	32,2
61–70	27	22,9
Старше 70	7	4,9
Всего	118	100

Как видно из таблицы 1, ⅔ больных составили лица трудоспособного возраста – 78 (66,1%) женщин до 60 лет. Средний возраст пациентов в представленных группах составил 48±3,3 лет.

Для постановки диагноза нами был использован комплекс методов исследования: анамнестических, клинико-лабораторных, микробиологических, иммунологических и иммунопатоморфо-логических, а также ультразвуковое, рентгенологическое (КТ, ирригоскопия, урография) исследование, хромоангиолимфография, контрастная лимфоангиография, лимфоцистоскопия, лимфоцисто-графия. Комплекс использованных методов обследования позволил объективно оценить состояние больных женщин, определить наличие патологического процесса внутренних гениталий и забрюшинного пространства малого таза: эндометриоз (9), миома матки (21), рак тела матки (29), рак шейки матки (23), рак яичников (19), саркома матки (6), перекрут кисты яичников (7) околоматочные забрюшинные опухоли (3), рак прямой кишки (1); а также определить объем оказания этим пациенткам квалифицированной медицинской помощи: экстирпация матки с придатками (14), экстирпация матки без придатков (18), операция Вертгейма (25), экстирпация матки с удалением сальника (13), надвлагалищная ампутация матки (32), овариоэктомия (13), удаление забрюшинных опухолей (3), экстирпация прямой кишки (1).

Наличие анатомической связи развитой сети лимфатических сосудов и лимфатических узлов области малого таза и органов брюшной полости послужило анатомической и патогенетической подоплекой 48 лимфатических осложнений при операциях на органах малого таза у женщин по поводу новообразований внутренних половых органов и околоматочного пространства. Среди лимфатических осложнений в нашем исследовании мы наблюдали следующие: серома – у 17, лимфокиста – у 12, , лимфорея – у 17, лимфостаз – у 2 женщин (табл. 2).