Таблица 2
Лимфатические осложнения хирургических вмешательств на органах малого таза у женщин
виды осложнений виды операций | серо-ма | лимфо-киста | лимфо-рея | лимфо-стаз | всего n-48 |
Экстирпация матки с придатками | 3 | 2 | 3 | 1 | 9 |
Экстирпация матки без придатков | 3 | – | 2 | – | 5 |
Надвлагалищная ампутация матки | 2 | – | 1 | – | 3 |
Овариоэктомия | 3 | – | 1 | – | 4 |
Операция Вертгейма | 4 | 8 | 4 | – | 16 |
Экстирпация матки с удалением сальника | 2 | – | 3 | 1 | 6 |
Удаление забрюшинных опухолей | – | 1 | 3 | – | 4 |
Экстирпация прямой кишки | – | 1 | – | – | 1 |
Итого | 17 | 12 | 17 | 2 | 48 |
Основной причиной развития лимфатических осложнений явилось повреждение лимфатических сосудов во время оперативных вмешательств, обусловленное выраженными изменениями топографической анатомии лимфатической системы малого таза в связи с опухолевым процессом, случайным лигированием магистральных лимфососудов и отсутствием лигирования поврежденных сосудов. Степень выраженности лимфатических осложнений зависела от: объема операции, трудностей в визуализации мест повреждения коллекторных лимфатических сосудов и от степени снижения реологии самой лимфы.
Во время обширных операций на органах малого таза, как правило, удаляется значительный объем жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу подвздошных сосудов, в области ишиоректальной и обтураторных ямок, а также вдоль пупартовой связки (рис. 1).
Рис. 1. Удаление жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами по ходу подвздошных сосудов
1 – мочеточник, 2 – внутренние подвздошные артерия и вена, 3 – запирательные сосуды и нерв
После восстановления листков париетальной брюшины на месте иссечения клетчатки в пристеночных отделах образуется свободное пространство в виде замкнутой полости, в которой может скапливаться периферическая и промежуточная лимфа. При длительном поступлении лимфы в полости оседает фибрин и образуется соединительная капсула, из которой формируется стенка лимфатической кисты. Окончательное формирование лимфатических кист происходило на 21–28 день после операции (рис. 2).
Рис. 2. Вид лимфатической кисты изнутри при лимфоцистоскопии.
1 – пересеченный во время операции Вертгейма коллекторный лимфатический сосуд в забрюшинном пространстве малого таза
Внутрибрюшные лимфатические осложнения сопровождались симптомами нарушения функций соседних органов (3), нагноения (4), сильными болями (6), повышением температуры (28), отеком нижних конечностей (15), кишечной непроходимостью (2), формированием пиелонефроза (1) и образованием рубцовых сращений (2).
Во избежание развития послеоперационных лимфатических осложнений (сером, лимфорея, лимфокисты и лимфостаз) мы проводили профилактические мероприятия уже во время выполнения оперативного вмешательства.
Программа профилактики послеоперационных лимфатических осложнений строилась нами на основании данных анализа и оценки результатов анатомических, экспериментальных и клинических исследований, и выражалась в дренировании забрюшинного пространства через круглые связки матки (24), дренировании забрюшинного пространства через нижний угол послеоперационной раны (26), дренировании ретроперитонеального пространства через культю влагалища (5), в тампонном дренировании забрюшинного пространства (4), отказе от сплошной перитонизации (12), отказе вообще от перитонизации (6), лимфоангиосберегающей методике оперирования (19), кормлении молоком (жирной пищей) (36), лигировании лимфатических сосудов после лимфодисссекции (96), использовании радиохирургической коагуляции при оперировании (18), эластичном бинтовании конечностей (101).
Сущность способов дренирования ретроперитонеального пространства после обширных операций на органах малого таза (5) состояла в том, что дренировалось ретроперитонеальное пространство дренажными трубками (с применением тампонирования или без него), концы которых выводились: в нижний угол послеоперационной раны, через круглую маточную связку или через культю влагалища.
Примененные нами способы дренирования с дренажными трубками, тампонированием, не всегда обеспечивали полное истечение лимфы и транссудата из-за несовершенства способов дренирования. Данный подход противоречит принципам выведения жидкости из брюшной полости и увеличивает частоту возникновения раневых послеоперационных осложнений. Активное дренирование полостей через трубки, выводимые наружу через культю влагалища и соединенные с вакуумным отсосом, также не всегда обеспечивало надежный отток, поскольку трубки при этом часто тромбировались и становились непроходимыми. Кроме того, забрюшинные полости имеют неправильную форму, образуя зачастую в нижних своих отделах слепые мешки, которые лежат ниже верхнего края культи влагалища. В этих случаях, как и при тампонном дренировании, кроме того, что сохраняется опасность восходящей инфекции, невозможно избежать возникновения лимфокист.
Более эффективное дренирование забрюшинного пространства при расширенной радикальной экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией для профилактики лимфокист и тазовых инфильтратов достигалось тем, что во время операции мы проводили катетер через круглую маточную связку (24). Дренирование забрюшинного пространства через круглые маточные связки мы выполняли следующим образом. Пальцем на коже определяли развилку круглой маточной связки. В эту развилку, то есть наружное отверстие пахового канала, через кожу вкалывали иглу, которая продвигалась сквозь толщу круглой маточной связки до угла матки, затем через свободный конец иглы вводили катетер, удаляли иглу, подтягивали катетер и укладывали его забрюшинно в ложе удаленных тазовых лимфоузлов. Те же манипуляции проводили со вторым катетером с противоположной стороны. Проведение катетеров через круглые маточные связки осуществляли по окончании расширенной радикальной экстирпации матки, операции Вертгейма по поводу рака шейки матки. Затем выполняли перитонизацию обычным способом. В послеоперационном периоде через наружные концы катетеров, выведенные на кожу в паховой области, вводили антибактериальные препараты, что позволяло предупреждать образование лимфокист и тазовых инфильтратов.
Методика отказа от перитонизации (18) рассчитана на то, что выделяющаяся лимфа из места проведенного оперативного вмешательства, будет всасываться брюшиной. В литературе имеются сведения о том, что брюшина способна за сутки всосать до 70 литров жидкости. Отказ от сплошной перитонизации (12) забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист (4 – в основной группе и 8 – в группе сравнения), нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
Тампонное дренирование (4) осуществлялось путем введения марлевых тампонов в забрюшинную полость, образовавшуюся после удаления клетчатки в области оперативного вмешательства. Тампоны выводились одним концом наружу через культю влагалища. Функционировали они кратковременно (2–3 дня). С другой стороны, они не всегда обеспечивали надежный отток выделяющейся в забрюшинное пространство лимфы. Такое дренирование было чревато также опасностью восходящего инфицирования забрюшинного пространства, в связи с чем мы от него отказались.
Предупреждения обильной послеоперационной лимфореи и сокращения сроков лечения мы достигли с помощью воздействия радиохирургического биполярного коагулятора фирмы «Surgitron», мощностью на выходе 10–25 Вт в течение 2–8 секунд, вызывая микрокоагуляцию лимфатических сосудов и их облитерацию. Особая осторожность соблюдалась при обработке тканей, находящихся рядом с мочеточниками, подвздошными артериями и венами во избежание их ранения.
Обработку ложа, образовавшегося в процессе операции, проводили в режиме фульгурации (спрей-коагуляция). С целью оценки эффекта от использования спрей-коагуляции операционной раны нами проведен сравнительный анализ объема лимфореи у больных раком шейки матки. Под наблюдением находилось 18 из 23 пациенток раком шейки матки. Всем этим больным в ходе операции провели обработку раневой поверхности радиокоагулятором по предлагаемым режимам. Контрольная группа, 10 больных, оперирована без воздействия коагулятора на раневую поверхность. Больные были сопоставимы с первой группой по возрасту, стадии заболевания, массе тела и полученному неоадъювантному лечению.
К концу первых суток после операции у больных, оперированных предлагаемым способом (1-я группа), объем отделяемого по дренажу из послеоперационной раны составил в среднем 150 мл по сравнению с группой больных (2-я группа) оперированных без использования коагулятора – 180 мл. На 3-и сутки после операции этот показатель был равен, соответственно, 115 и 140 мл. На 10-е сутки после операции в первой группе объем лимфореи в среднем снизился до 25 мл. К этому дню дренажи были удалены у 7 из 8 больных (87,5%). В то время как во второй группе объем отделяемого по дренажу составлял в среднем 120 мл. Дренаж был удален только у 6 из 10 больных (60,0%). Это были больные, у которых объем лимфореи составил за сутки менее 50 мл. К моменту выписки из стационара (16–18-е сутки после операции) в первой группе дренаж был удален у всех больных (100%), а во второй группе у 7 из 10 больных (70,0%).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
