Облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей
(Информационно-методическое письмо)
Это заболевание, характеризующееся формированием атеросклеротических бляшек в артериях нижних конечностей, сужением просвета сосудов, нарушением кровообращения и ишемии (кислородным голоданием) конечностей при нагрузке, а затем и в покое.
Заболевание вызывает тяжелую недостаточность кровообращения ног, обрекает больных на мучительные страдания и лишает трудоспособности. Процесс локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные артерии).
Наиболее ярким признаком ишемии нижних конечностей является перемежающая хромота, характеризующаяся появлением боли, чувством онемения и сжатия в мышцах ноги при ходьбе. Это ощущение заставляет больного остановиться, после чего боль и сжатие постепенно проходят, однако при возобновлении нагрузки боль возвращается. Пораженная нога обычно бледнее противоположной, холодная на ощупь. Даже небольшие повреждения (царапины, ушибы, потертости) заживают плохо и могут вызвать образование язв. Чувство онемения и боли в покое нередко обусловлены также ишемией нервных стволов (ишемический неврит). Длительное течение заболевания приводит к развитию гангрены и неминуемой ампутации.
Основные методы диагностики облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей:
- измерение лодыжечно-плечевого индекса (лодыжечно-плечевой индекс – это параметр, позволяющий оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях); дуплексное сканирование артерий нижних конечностей – «золотой стандарт» скринингового обследования пациентов (обнаружение и динамическое наблюдение); МСКТ-ангиография аорты и артерий нижних конечностей – «золотой стандарт» предоперационного обследования и в тех случаях, когда информации при УЗДС недостаточно; рентгенконтрастная ангиография.
Тактика лечения каждого пациента разрабатывается индивидуально и зависит от уровня, протяженности и степени поражения артерий, наличия сопутствующих заболеваний и делится на консервативную терапию и хирургическое лечение, которое включает в себя реконструктивные операции и рентгенэндоваскулярные методы лечения (рост числа больных с атеросклеротическими поражениями артерий, не поддающимися консервативному лечению, привел к интенсивному развитию открытых хирургических вмешательств, а затем и малоинвазивных – эндоваскулярных).
В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется общий наркоз – выполняется только местное обезболивание в точке прокола сосуда. Это позволяет оперировать пациентов даже с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение. Из стационара пациенты выписываются через 1-3 дня после операции, поскольку никаких послеоперационных ран и швов не остается и время на реабилитацию не требуется. В рентгеноперационной при условии полной стерильности эндоваскулярный хирург выполняет прокол бедренной, подмышечной либо другой артерии, проводит в артерию катетер. Катетер подводят к пораженному артериальному участку, выполняют контрастное исследование – артериографию, которая позволяет уточнить протяженность и степень сужения (окклюзии). Через пораженный участок проводят проводник – металлическую струну с мягким кончиком. По проводнику в пораженный участок устанавливают баллонный катетер – катетер с пластиковым баллоном, раздуваемым под большим давлением до строго определенного диаметра. Затем производят многократное раздувание баллонного катетера (дилатация) в месте сужения. При этом атеросклеротические бляшки вдавливаются в стенку артерии и равномерно разглаживаются, просвет сосуда увеличивается. Выполняется контрольная артериография. Если восстановление проходимости артерии удовлетворительное, процедуру завершают. Если сохраняется суженный либо закрытый участок (эластическое сужение, сдавление извне, перегиб), в место поражения устанавливается стент – ажурная металлическая конструкция, расширяемая баллонным катетером и армирующая просвет артерии изнутри, не давая ей спадаться. После восстановления проходимости артерии эндоваскулярные инструменты удаляют из артерии, место прокола прижимают рукой на 5-10 минут (до остановки кровотечения из места прокола), затем накладывается давящая повязка от 12 до 24 часов, в зависимости от пунктируемой артерии и назначается постельный режим до следующего утра.
Сразу же после восстановления проходимости артерии повышается сегментарное давление на артериях стопы, восстанавливается пульс на нижележащих артериальных сегментах. Если конечность долгое время находилась в условиях недостаточного кровоснабжения, восстановление кровотока может привести к так называемому синдрому реперфузии. Непривычно большой кровоток вызывает покраснение конечности, отек, иногда боли. Такое состояние проходит через несколько дней, после того, как конечность «привыкнет» к новым условиям кровоснабжения.
При наличии артериальных поражений обеих нижних конечностей восстановление кровотока в одной из них приводит к обеднению кровотока в другой. В результате после операции может появиться перемежающаяся хромота на конечности, ранее считавшейся здоровой. Поэтому важно обследовать обе конечности даже при наличии болезненных симптомов только с одной стороны.
Наиболее частое осложнение любого эндоваскулярного вмешательства – гематома места пункции. Это осложнение не требует дополнительной госпитализации, в подавляющем большинстве случаев лечится консервативно.
Осложнения в месте артериального поражения (тромбоз артерии, частичный либо полный разрыв артерии) относительно редки, их частота зависит от опыта хирурга, качества оборудования и выраженности поражения артерии. Например, наличие кальциноза (артериальные бляшки покрываются известью) повышает вероятность разрыва стенки артерии при ее дилатации. Во многих случаях такие осложнения можно устранить эндоваскулярно, но нередко возникает необходимость открытой операции.
Повторное возникновение либо усиление симптомов артериальной недостаточности может быть вызвано повторным сужением дилятированного артериального сегмента либо разрастанием интимы (внутренней оболочки артерии) в месте стента. В этом случае проводится повторные эндоваскулярные вмешательства, при их неэффективности – хирургическое лечение. Однако наиболее часто повторное сужение артерий нижних конечностей связано с прогрессированием атеросклероза.
Повторное развитие атеросклеротических бляшек делает необходимым повторные эндоваскулярные и хирургические вмешательства. Поэтому пациентам с облитерирующим атеросклерозом особенно важно наблюдать и корректировать артериальное давление, количество холестерина, бросить курить, соблюдать определенную диету, изменить режим двигательной активности – то есть полностью, порой радикально поменять образ жизни. Только в этом случае результаты любого лечения артериальной недостаточности нижних конечностей будут долговременными.
Подготовил: , врач-хирург отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, 2016 г.
Литература:
Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. М., 2013. 74 с. http://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Sovremennye_podhody_k_diagnostike_i_lecheniyu_obliteriruyuschego_ateroskleroza_nighnih_konechnostey/#ixzz4FYL4vkIY Покровский ангиология в 2-х тт. М.: Медицина, 2004. Заболевания периферических артерий / Под ред. III, . М., 2010.224 с. , Кошкин ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997. 160 с.