• оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии;
• контроль за эффективностью работы имплантированных электрокардиостимуляторов.
Проба с физической нагрузкой
Выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.
Проведение теста с физической нагрузкой прежде всего показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой.
При пробе с физической нагрузкой могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных экстрасистол. Тем не менее, доказано, что возникновение даже неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности.
Приблизительно у 50% больных, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда как частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrive suppresion» на эктопический очаг.
Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий.
Инвазивное электрофизиологическое исследование (ИФИ)
Благодаря развитию новых технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8 и 16 – канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3-х и 4-х мерные изображения. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко используется, как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.
Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.
Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информации о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапевтической (оценка проводимой терапии и аблация аритмогенных зон или дополнительных путей проведения) и прогностической ценностью.
Основными показаниями к проведению ЭФИ являются:
• необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма;
• топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения;
• уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий;
• контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях;
• наличие рефрактерных к медикаментозной терапии пароксизмальных тахикардий, требующих аблации или хирургического лечения;
• диагностика неясных синкопальных состояний.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование
Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение.
Под ЧпЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий.
Преимущества ЧпЭФИ:
• позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца;
• основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ;
• неинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специальной лаборатории.
В общем виде показания к проведению исследования можно представить следующим образом:
• диагностика слабости синусового узла;
• наличие приступов устойчивого сердцебиения;
• обмороки неясной этиологии;
• оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков;
• подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.
При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий.
Характеристика лечебных мероприятий:
1. Тактика ведения
• как правило, при большинстве аритмий, не вызывающих нарушений гемодинамики и хорошо субъективно переносящихся больными без органической патологии сердца, нет необходимости в лечении
• исключение составляют хронические наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, даже если они бессимптомны, в связи с высоким риском развития кардиомегалии
• при назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать, что антиаритмическая терапия может утяжелить течение аритмии (проаритмогенный эффект)
• антиаритмическая терапия не излечивает от аритмий, а только предупреждает или подавляет их. Необходимо лечение заболевания, вызвавшего аритмию, с исключением факторов, провоцирующих нарушения ритма.
2. Показания к лечению нарушений ритма сердца
• аритмии, представляющие угрозу для жизни (сопровождающиеся значительными нарушениями гемодинамики)
• прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца (существует риск перехода в аритмии, представляющие угрозу для жизни), например при желудочковой экстрасистолии высоких градаций у больного с низкой фракцией выброса существует высокий риск фибрилляции желудочков
• субъективно плохо переносимые аритмии
С учетом значительного разнообразия видов аритмий лечение осуществляется в специализированном стационаре кардиологом, по показаниям – кардиохирургом-аритмологом.
Классификации антиаритмических препаратов
(Е. Vaughan-Willians и D. C. Harrison)
I КЛАСС
К I классу относят препараты блокирующие быстрые натриевые каналы клеточной мембраны.
Подкласс I A.
Подкласс I А объединяет вещества, которые умеренно тормозят Na ток (скорость начальной деполяризации) и отчетливо удлиняют ПД. Соответственно в высоких концентрациях они замедляют проводимость в предсердиях и желудочках, расширяют комплекс QRS, увеличивают продолжительность интервала QT.
Хинидин;
Прокаинамид (новокаинамид);
Дизопирамид (ритмилен);
Аймалин (гилуритмал);
Праймалия битартрат (нео-гилуритмал);
Аймалин + спартеинсульфат + антазолин гидрохлорид + фенобарбитал (пульснорма).
Подкласс I B.
Подкласс I В включает вещества, слабее воздействующие на натриевый ток (фазу 0 ПД), укорачивающие период реполяризации и весь ПД. Их влияние на проводимость оказывается не выраженным, рефрактерность и интервал QT укорачиваются. К препаратам этой группы относятся:
Лидокаин;
Мексилетин (мекситил);
Дифенин.
Подкласс I С.
В подклассе I С сконцентрированы препараты резко угнетающие фазу 0 ПД, но слабо влияющие на период реполяризации и длительность ПД. Все АС этого подкласса увеличивают ЭРП АВ узла и даже в низких концентрациях отчетливо замедляют проводимость и вызывают расширение комплекса QRS. Интервал QT при их применении меняется мало. К препаратам этой группы относятся:
Этацизин;
Аллапинин;
Пропафенон (пролекофен, ритмонорм, норморитмин);
Морацизин (этмозин).
Флекаинид.
II КЛАСС
II класс антиаритмиков состоит из многочисленной группы блокаторов бета-адренергических рецепторов. Что касается электрофизиологических эффектов, то в низких концентрациях препараты, как правило, не изменяют их, в то время как при высоких – происходит снижение скорости спонтанной диастолической деполяризации, уменьшение амплитуды ПД и укорочение его продолжительности (за счет 2 фазы).
Главные электрофизиологические эффекты бета-блокаторов выявляются в СА и АВ узлах: синусовый ритм замедляется, удлиняется время проведения импульса от предсердий к желудочкам, увеличивается ЭРП АВ узла, слегка укорачивается QT. ЭРП предсердий, желудочков и системы Гиса-Пуркинье, как правило, не изменяется.
Острая противоаритмическая активность этих препаратов, в основном связана не с хинидиноподобными эффектами, а присущим им фундаментальным свойством блокировать бета-адренергические рецепторы, т. е. с защитой миокарда от излишнего воздействия адренергической стимуляции.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
