ГОСУДА РСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«БАРАБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность»

Раздел 1. Планирование программы лечения, тактики ведения, выполнение лечебных вмешательств, специализированного сестринского ухода за пациентом  в терапии.

Тема 1.39. Принципы лечения и ухода при нарушениях сердечного ритма

2016

МОТИВАЦИЯ

  Нарушения сердечного ритма могут возникать у практически здоровых людей и, особенно, являются проявлением почти любого заболевания сердца. При ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, сердечной недостаточности нарушения ритма сердца и проводимости могут определять прогноз и явиться причиной смерти больного. Единичные суправентрикулярные  и желудочковые экстрасистолы возникают в течение суток у 50-100% людей, частые суправентрикулярные (более 30 в час) – лишь у 2-5% здоровых людей. Самой частой устойчивой аритмией является фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия. Её распространённость составляет 0,4-1% среди населения в целом, а у людей старше 80 лет достигает 10%.

  Для устранения аритмий должно быть назначено своевременное и адекватное немедикаментозное и медикаментозное лечение, но ни одно АС не может гарантированно устранить аритмию. При пароксизме желудочковой тахикардии частота аритмогенного действия АС нередко превышает их антиаритмическое действие (в этом случае, а также при развитии аритмического шока или отёка лёгких предпочтительно купировать аритмию электроимпульсной терапией).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

•        в неотложной практике, как утверждал крупнейший американский кардиолог , препарат должен подходить к аритмии «как ключ к замку»

•        все АС имеют собственный, часто непредсказуемый аритмогенный эффект (механизм его развития достоверно неизвестен, а вероятность достигает 10%);

•        противопоказаний и побочных эффектов столько, что если их все учитывать, то от антиаритмической терапии придётся вообще отказаться в неотложной практике,

•        лечение аритмии до сих пор остаётся «фармакологическим экспериментом» над больным, результат которого неизвестен.

•        при применении АС всегда необходимы: осторожность, взвешенность решений и индивидуальный подход к каждому пациенту!

АРИТМИИ

По МКБ Х: I 44 – предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса, I 45 – другие нарушения проводимости, I 46 – остановка сердца, I 47 – пароксизмальная тахикардия, I 48 – фибрилляция и трепетание предсердий, I 49 – другие нарушения сердечного ритма

Классификация аритмий (, 1991)

I. Нарушения образования импульса

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Миграция источника ритма.

5. Экстрасистолия: а) суправентрикулярная и желудочковая; б) единичная, групповая и аллоритмическая.

6. Пароксизмальная тахикардия: а) суправентрикулярная и желудочковая; б) приступообразная и постоянно возвратная.

7. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные этиологические ритмы – суправентрикулярные и желудочковые.

8. Трепетание предсердий: а) приступообразное, стойкое; б) правильная и неправильная формы.

9. Мерцание (фибрилляция) предсердий: а) приступообразное, стойкое; б) формы.

1)        пароксизмальная:

a.        впервые возникшая;

b.        рецидивирующая;

2)        персистирующая:

a.        впервые возникшая;

b.        рецидивирующая;

3)        Перманентная (постоянная);

10. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.

II. Нарушение проводимости

1. Синоатриальная блокада – I, II и III степени;

2. Внутрипредсердная блокада – неполная и полная,

3. Атриовентрикулярная блокада: а) I, II и III степени; б) проксимальная и дистальная.

4. Внутрижелудочковые блокады: а) моно-, би - и трифасцикулярная, арборизационная (блокада волокон Пуркинье); б) неполные и полные.

III. Комбинированные аритмии:

1. Синдром слабости синусового узла:

1)        синусовая брадикардия <50/мин (R-R>1,2 c);

2)        синоартриальная блокада;

3)        остановка или отказ синусового узла (sinus arrest);

4)        синдром брадикардии-тахикардии

2. Ускользающие (выскакивающие) сокращения и ритмы –суправентрикулярные и желудочковые.

3. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

4. Парасистолии.

5. Синдром удлиненного интервала Q-T (врождённый, приобретённый).

  Аритмии обычно являются проявлением какого-то заболевания сердца, поэтому в диагнозе отражаются после основного заболевания в качестве сопутствующего или осложняющего синдрома.

Наиболее часто встречающейся и весьма актуальной разновидностью суправентрикулярных нарушений ритма служит фибрилляция предсердий. В настоящее время рекомендовано выделять а) впервые возникшую; б) рецидивирующую; в) постоянную формы фибрилляции предсердий. При этом первая и вторая форма может быть как пароксизмальная (самостоятельно купирующаяся, приступ может длиться от 30 секунд до 7 суток, чаще до 24 часов), так и персистирующая (обычно длится более 7 суток и купируется с помощью электрической или фармакологической кардиверсии). В нашей стране традиционно выделяют ещё формы фибрилляции предсердий: тахисистолическая, нормосистолическая и брадисистолическая. Термин «идиопатическая фибрилляция предсердий» используется при фибрилляции предсердий у людей в возрасте до 60 лет без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-лёгочных заболеваний.

Обследование:

Обязательные и дополнительные лабораторные исследования

•        общий анализ крови

•        общий анализ мочи

•        АЛТ, АСТ, КФК

•        С – реактивный белок (по показаниям)

•        глюкоза крови

•        протеинограмма

•        антистрептолизин – О (по показаниям)

•        антистрептокиназа (по показаниям)

•        антигиалуронидаза (по показаниям)

•        циркулирующие иммунные комплексы (по показаниям)

•        уровень циркулирующих иммуноглобулинов G, М, A (по показаниям)

Обязательные и дополнительные инструментальные исследования

•        электрокардиография

•        суточное мониторирование ЭКГ

•        электрофизиологическое исследование сердца – чреспищеводное или внутрисердечное (по показаниям)

•        проба с физической нагрузкой (по показаниям)

•        эхокардиография трансторакальная

•        ангиография (по показаниям)

•        рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

  Консультации специалистов по показаниям: кардиохирург - аритмолог.

В ходе обследования необходимо исключить органическую патологию сердца (врождённые и приобретенные пороки сердца, наличие дополнительных путей проведения), электролитные нарушения, патологию эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромацитома и др.) и т. д.

Методы ЭКГ диагностики нарушений ритма и проводимости:

Электрокардиография.

Самым распространенным методом диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости является электрокардиографическое исследование с регистрацией 12-ти общепринятых отведений.

Ограничением данного метода является кратковременность записи, что не всегда позволяет зарегистрировть преходящие нарушения ритма и проводимости. Кроме того, поскольку запись проводится в покое, отсутствует возможность оценить влияние возможных провоцирующих факторов. В какой-то степени в этом случае может помочь запись ЭКГ на малой скорости протяжки ленты в течение нескольких минут или частое повторение ЭКГ-исследования, однако и это не всегда достаточно информативно.

Немаловажным недостатком обычной записи ЭКГ является ограничение возможностей верификации дистопированного и ретроградного зубца Р. Это особенно важно при диагностике блокированных экстрасистол, АВ-узловых комплексов и ритмов, трепетании предсердий, желудочковой тахикардии, АВ-диссоциации, нарушении АВ-проведения. В настоящее время для более четкого выявления предсердного зубца Р используют регистрацию чреспищеводной ЭКГ.

Холтеровское мониторирование сердечного ритма

Внедрение в клиническую практику в 1961 году непрерывной записи ЭКГ (Holter N.) открыло новые возможности в выявлении как преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости, так и пароксизмальных тахикардий. С развитием компьютерной техники и соответствующего программного обеспечения удалось добиться автоматического анализа зарегистрированной электрокардиографической записи, при этом непрерывно совершенствовались записывающие устройства, являясь в настоящее время миниатюрными приборами с регистрацией на «жесткий» носитель.

Основными задачами проведения холтеровского мониторирования в отношении нарушений сердечного ритма и проводимости являются:

•        обнаружение и идентификация преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости, их количественная и качественная оценка, оценка субъективной переносимости и связи с ишемическими изменениями на ЭКГ;

•        оценка эффективности проводимой антиаритмической терапии;

•        исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6