Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов (стр. 5 )

•        аллергические реакции (в т. ч. анафилактический шок).

Противопоказания: непереносимость новокаина и новокаинамида (возможны перекрёстные аллергические реакции), AV-блокады 2-3 степени, синдром WРW, СССУ, возраст до 12 лет.

2.Прокаинамид (синоним: новокаинамид). Форма выпуска6 10% р-р в ампулах по 5 и 10 мл (500 и 1000 мг).

Недостатки:

•        у ряда больных возможно развитие холинолитического эффекта новокаинамида (который проявляется увеличением ЧСС в результате ускорения AV - проведения). Важно помнить, что этот  эффект проявляется раньше, чем мембраностабилизирующий, и может являться одной из причин развития ФЖ при введении новокаинамида;

•        обладает отрицательным инотропным эффектом ( поэтому противопоказан при тяжёлой сердечной недостаточности);

•        вызывает значительное снижение АД;

•        относится к малоизученным препаратам (поэтому в европейских и американских руководствах не упоминается).

N. B. :

1.Комбинированное применение новокаинамида с другими АС рискованно!

2.Перед введение новокаинамида необходимо обязательно рассчитать продолжительность интервалаQT! ИнтервалQT отражает общую продолжительность систолы желудочков. Его удлинение (нередко нераспознанное врачом СМП) предрасполагает к нарушениям ритма по механизму reentri, таким как полиморфная ЖТ. Эта тахикардия неустойчива и в течение 30-60 секунд переходит в ФЖ. По статистике, на 600введений новокаинамида (больным, ранее его получавшим, не имевшим побочных действий, при использовании среднетерапевтических доз. Соблюдении методики введения) развивается 6 случаев асистолии. При этом только у 1 из этих 6 больных реанимационные мероприятия оказываются успешными.

Показания к применению:

•        пароксизм (!) ФП продолжительностью не более 2 суток (это показание первой очереди);

•        пароксизм AV-узловой тахикардии при синдромеWPW и невозможности введения АТФ;

•        пароксизм ЖТ (при невозможности проведения электроимпульсной терапии).

Средняя разовая доза 10% -5 мл. Высшая разовая доза 105 -10 мл. Высшаясуточная доза 10% - 30 мл.

  Наступление максимального эффекта: при в/в введении – немедленно; при в/м введении – через 50 минут. Продолжительность действия после в/в введения 20-25 минут, т. к. прокаинамид быстро выводится и к концу 1-го часа после введения его концентрация в крови падает в 6-10 раз от первоначальной.

Методики введения:

Существует несколько методик, но в их основе всегда лежит принцип медленного введения под контролем АД и ЧСС! Обычно 10 мл 10% р-рапрокаинамида разводят в 10 мл 0,9 % р-раNaCl и вводят в/в не быстрее, чем за 10 минут, но оптимальным является в/в введение в течение 20-25 минут без разведения с помощью инфузомата. При соблюдении условия медленного введения побочные явления развиваются реже или не развиваются вообще.

Снижение АД при тяжёлых тахиаритмиях (особенно при пароксизмальной ЖТ) – явление достаточно закономерное. Поэтому считать артериальную гипотонию противопоказанием к введению прокаинамида, значит неоправданно сузить границы его применения. Но, во избежание дополнительного, уже «лекарственного» снижения АД, целесообразно предварительное введение в/венномезатона 1%  0,1-0,3 мл в 0,9% р-ре NaCl.

Побочные явления: коллапс, блокада сердца, острая сердечная недостаточность, головная боль, тошнота, увеличение интервала QT.

ADNOTAM! Увеличение  продолжительности интервала QT после введения новокаинамида является показанием к госпитализации больного. Это феномен ещё более грозный,  чем пароксизм тахиаритмии. Удлинение интервала  QТ повышает риск внезапной смерти!

Противопоказания: синдром удлинённого QТ (абсолютное противопоказание для введения новокаинамида), аллергия к новокаину или лидокаину (возможны перекрёстные аллергические реакции на эти препараты), блокады (QRS>_0,12 с), ХСНII Б –III стадии, аритмический кардиогенный шок.

II КЛАСС: БЛОКАТОРЫ БЕТА-АДРЕНЭРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ:(метопролол, пропранолол).

МЕТОПРОЛОЛ (беталок), ПРОПРАНОЛОЛ

IIIКЛАСС : БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ (АМИОДАРОН,  КОРДАРОН)

АМИОДАРОН (синоним:КОРДАРОН).Форма выпуска: 5% р-р в ампулах по 3 мл (150 мг).

Достоинства:

•        один из самых эффективных препаратов при пароксизме НЖТ:  74-96% (еслипароксизм развился на фоне синдрома WPW до 100%). При пароксизме ФП: 87-96%; при частых, парных или полиморфных желудочковых экстрасистолиях: до 70%; при пароксизме ЖТ ФЖ6 80%.

•        обладает самым низким аритмогенным эффектом;

•        обладает самым низким кардиодепрессивным эффектом (поэтому может применяться у больных с сердечной недостатаочностью и ИМ);;

•        улучшает коронарный кровоток, обладает антиангинальной активностью;

Недостаток: амиодарон имеет длинный перечень разнообразных и необычных побочных эффектов и противопоказаний.

Показания к применению:

•        СЛР (ФЖ, устойчивая к дефибрилляции);

•        пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий;

•        пароксизм ЖТ;

•        пароксизм AV-узловой тахикардии, в т. ч. при синдромеWPW.

ADNOTAM! При пароксизме ЖТ, который сопровождается нестабильной гемодинамикой (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.) или развитием сердечной астмы и отёка лёгких, наиболее показано проведение электроимпульсной терапии!

Методики введения:

Для купирования пароксизмальных нарушений  ритма 5-7 мг/кг (9-12 мл, 3-4 ампулы) разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы (5% р-р глюкозы позволяет уменьшить «эффект прилипания»амиодарона к пластиковым стенкам системы для инфузии).

У больных с сердечной недостаточностью доза амиодарона на этапе СМП составляет 2,5 мг/кг (3-4,5 мл; 1-1,5 ампулы). Вводят в/веннокапельно или струйно в течение 10-20 минут.

N. B. При быстром в/венном введении амиодарона имеется риск развития полиморфной ЖТ!

Максимальный эффект препарата развивается уже через 15 минут и сохраняется в течение 4 часов после введения. При купировании пароксизмальных аритмий амиодароном следует иметь в виду, что однократное введение этого препарата может быть неэффективным и требует продолжения инфузии в стационаре до полной насыщающей дозы!

Во время проведения СЛР при ФЖ амиодарон вводят в/венно  болюсом 300мг (2 ампулы по 3 мл) в 20 мл 5% р-ра глюкозы, при сохранении ФЖ вводят повторно 150 мг в/в (1 ампула по 3 мл). После успешной реанимации для профилактики рецидивов ФЖ у реанимированных пациентов проводят инфузиюамиодарона вплоть до достижения максимальной суточной дозы 2000 мг (12-13 ампул по 3 мл).

Побочные явления: снижение АД (при быстром в\в введении у 16% больных), синусовая брадикардия, блокады сердца, проаритмогенное действие (у 2-5% больных), тошнота и др.

Противопоказания: СССУ, AV-блокады 2-3 степени, обмороки, гиперчувствительность, заболевания щитовидной железы, беременность и др.

IV КЛАСС: БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ  (ВЕРАПАМИЛ, ИЗОПТИН)

ВЕРАПАМИЛ (синоним:ИЗОПТИН).Форма выпуска: 0,25% р-р вампулах по 2 мл (2,5 мг в 1 мл).

Верапамил – кардиоселективный блокатор медленных кальциевых каналов.

Показания к применению:

•        пароксизм AV-узловой тахикардии (кроме синдромаWPW – возможно развитие ФЖ!);

•        урежение ритма при постоянной форме или пароксизме Фп (кроме пароксизма на фоне синдрома WPW).

Высшая разовая доза: 4 МЛ 0,25 % р-ра.

Начало эффекта: через 2-5 минут. Максимальнй эффект и восстановление синусового ритма через 15 минут, продолжительность гемодинамического эффекта (возможного снижения АД)6 10-20 минут, антиаритмического – 2часа. При отсутствии эффекта возможно повторное введение через 20-30 минут в той же дозе.

Методика введения:  4 мл 0,5 % р-раверапамила на 0,9 % р-ре NaCl вводят  в/вено за 20-30 секунд (по другим данным: в/в за 2 минуты).

Побочные явления: тошнота, головокружение, AV-блокады, снижение АД.

Значительное снижение АД можно достаточно быстро компенсировать. Если уложить больного и приподнять ему ноги до угла 700.

Верапамил не следует вводить больному, которому в течение предыдущих 2 часов был парентерально введён какой-либо бета-адреноблокатор (опасность развития отёка лёгких и асистолии). В случае необходимости в/в введения верапамила больному, принимающему бета-адреноблокаторы регулярно. Необходимо с особым вниманием контролировать сердечный ритм.

Противопоказания: СССУ, AV-блокады 2-3 степени, ХСН III стадии, синдром WPW.

V КЛАСС: ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП:

АДЕНОЗИНА ФОСФАТ (синоним:АТФ, аденозинтрифосфорная кислота).

Форма выпуска:  1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг).

Достоинства:

•        начало эффекта через 5-10 секунд (!) после введения, продолжительность эффекта не более 1-2 минут (!);

•        возможно применение у беременных6 вследствие быстрого метаболизма не оказывает  негативного влияния на плод, в т. ч. не урежает сердцебиение плода.

Показания к применению: пароксизм AV - узловой тахикардии, особенно у молодых и при синдромеWPW.

Мнения о целесообразности назначения АТФ для купирования пароксизмов AV - узловой тахикардии с широкими комплексамиQRS у больных с синдромом WPW противоречивы. Нежелательно введение АТФ больным с пароксизмом тахикардии с широкими комплексами QRS при неправильном ритме желудочков.

  Только при отсутствии синдрома WPW и правильном ритме желудочков АТФ является безопасным и эффективным препаратом диагностики и лечения мономорфной тахикардии с широкими комплексами QRS.

  Методика введения: 1 мл препарата без разведения вводят в/вено за 1-2 секунды (!). При отсутствии эффекта через 3-5 минут после введения 2 мл препарата вводят в/вено также за 1-2 секунды.

  Чем выше ЧСС во время приступа, тем выше необходимая доза АТФ. При ЧСС более 220 в 1 минуту доза АТФ, необходимая для купирования пароксизма, может составлять 3 мл 1% р-ра.