Наибольшей антиаритмической активностью обладают неселективные бета-адреноблокаторы, к которым относятся: пропранолол (анаприллин); тимолол; надолол (коргард). Несколько меньшее значение в антиаритмической терапии имеют селективные бета-адреноблокаторы. Тем не менее, недооценивать их значение в комплексоой антиаритмической терапии нельзя. К препаратам этой группы относятся: метопролол; талинолол (корданум); бисопролол фуморат (конкор); бетаксолол (локрен).
III КЛАСС
Антиаритмические препараты III класса являются единственными на настоящее время препаратами, увеличивающими длительность потенциала действия и ЭРП в клетках СА-узла, в пердсердиях, АВ-узле, в системе Гиса-Пуркинье, желудочках и ДП и не уменьшающими максимальную скорость деполяризации. К препаратам этой группы относятся: амиодарон (кордарон); соталол (соталекс); ибутилид (нибентан); дофетилид; азимилид.
IV КЛАСС
Эффекты противоаритмического действия препаратов, относящиеся к IV классу, связаны с подавлением медленного тока кальция в клетку при возникновении ПД (или блокадой медленных кальциевых каналов) в клетках с медленным электрическим ответом. Поскольку подобные клетки расположены в основном в клетках СА - и АВ-узла, а также в поврежденных волокнах миокарда предсердий, желудочков и волокон Пуркинье, препараты IV класса действуют преимущественно на эти структуры, уменьшая в них максимальую скорость деполяризации и автоматизм фазы 4 ПД. На функцию быстрых натриевых каналов данные препараты влияют в минимальной степени.
В обычных дозах кальциевые блокаторы несколько замедляют синусовый ритм и АВ узловое проведение с удлинением интервала РR, удлиняют продолжительность ЭРП АВ узла, не меняя внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение. К препаратам этой группы относятся: верапамил (финоптин); дилтиазем; галлопамил.
Требования к результатам лечения
1. Купирование пароксизма аритмии
2. Подбор антиаритмической терапии для амбулаторного приема
3. Предотвращение развития ХСН
4. Устранение симптомов ХСН
5. Улучшение качества жизни
6. Уменьшение потребности в госпитализациях
7. Улучшение прогноза
1.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА:
Аритмии сердца — нарушение нормальной частоты, ритма сердечных сокращений, источника возбуждения сердца вследствие нарушения функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда.
Этиология: Аритмии возникают при:
• нарушении выработки импульса возбуждения сердца в синусовом узле;
• при нарушении проведения импульса по предсердиям,
• при нарушении проведения импульса от предсердий к желудочкам;
• при появлении в сердечной мышце дополнительных (эктопических) очагов образования импульсов возбуждения.
В норме импульсы вырабатываются в синусовом узле через равные промежутки времени от 60 до 80 в минуту:
• учащение синусовых сокращений более 80 в минуту называется синусовой тахикардией;
• урежение сокращений менее 60 в минуту называется синусовой брадикардией.
• Синусовая аритмия – как вариант нормы у молодых
Наиболее частыми аритмиями являются экстрасистолия и мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий):
Классификация желудочковых экстрасистол:
(Lown B., Wolf N., 1971)
I класс – редкие одиночные мономорфные экстрасистолы – менее 30 в час.
II класс – частые желудочковые экстрасистолы – более 30 в час.
III класс - полиморфные
IV класс – повторные формы желудочковых аритмий:
IV A - парные;
IV B - групповые («залповые» - три и более), включая короткие
эпизоды желудочковой тахикардии
V класс - ранние желудочковые экстрасистолы – типа R на Т.
Классификация фибрилляции предсердий:
(АСС/ АНА/ ЕSС, 2001):
1.Пароксизмальная ФП длится не более 7 суток, спонтанно купируется
2.Персистирующая (устойчивая) ФП длится более 7 суток, может быть купирована только с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии.
3.Постоянная ФП не поддаётся устранению:
А) – тахисистолическая форма (90-200 в мин);
Б) – нормосистолическая (60-90 в мин);
В) – брадисистолтическая (менее 60 в мин).
4.Выделяют также впервые возникшую и
5. Рецидивирующую ФП.
К сожалению, данная классификация неудобна ввиду того, что ФП сопровождается ухудшением состояния пациента, что вынуждает врачей раньше назначать медикаментозную терапию.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. Синусовые аритмии.
Синусовые аритмии делятся на:
• синусовую тахикардию, которая возникает при повьышении возбудимости синусового узла. Число сердечных сокращений может достигать от 90 до 120 в минуту.
Синусовая тахикардия появляется при приеме пищи, физических и эмоциональных напряжениях, при повышении температуры тела на 1 градус свыше 37 °С, число сердечных сокращений увеличивается на 10 ударов. Синусовая тахикардия возникает при неврозах, инфекциях, интоксикациях, при тиреотоксикозе.
На ЭКГ лишь укорочение интервала Т—Р;
• синусовую брадикардию, которая связана с понижением возбудимости синусового узла.
Число сердечных сокращений снижается до 40 и менеШ ударов в минуту. Может быть при опухоли, отеке мозга| кровоизлиянии в мозг. Также синусовая брадикардия наблюдается при желтухе, брюшном тифе, микседеме, отравлении свинцом, хинином, никотином, сердечными глико-зидами.
Резкая брадикардия менее 40 ударов в минуту может вызвать головокружение и потерю сознания. На ЭКГ возрастает интервал Т—Р.
2. Эктопические аритмии.
На любом участке проведения импульса может возникнуть дополнительный очаг возбуждения, способный вызвать преждевременное сокращение сердца. Такое состояние называется экстрасистолией.
Экстрасисголия:
Экстрасистол и я — внеочередное сокращение сердца.
Класификация:
1.Предсердные экстрасистолы;
2.Желудочковые экстрасистолы.
Экстрасистолия может наблюдаться при:
• ишемической болезни сердца;
• пороках сердца;
• миокардитах;
• тиреотоксикозе;
• климаксе.
Объективно: больные ощущают перебои в области сердца. При аускультации слышен характерный громкий преждевременно появившийся первый тон.
На ЭКГ при предсердной экстрасистолии:
1) преждевременное появление сердечного комплекса;
2) появление «компенсаторной паузы», удлинение T—Р;
3) деформация зубца Р и наслоение его на Т. На ЭКГ при желудочковой экстрасистолии:
На ЭКГ при желудочковой экстрасистолии:
1) преждевременное появление желудочкового комплекса;
2) отсутствие зубца Р;
3) деформация комплекса QRS;
4) зубец T увеличен и направлен в противоположную сторону зубцу QRS;
Пароксизмальная тахикардия
Внезапное, резкое учащение сердцебиений до 200 и более ударов в минуту при сохранении их ритмичности.
Клиника:
— ощущение ударов в области сердца;
— чувство «распирания» в груди;
— головокружение или кратковременная потеря сознания.
Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких дней. Прекращается приступ так же внезапно, как и начинается. Иногда этот приступ можно прекратить при надавливании на глазное яблоко или область одной сонной артерии, или при натуживайии и вызывании рвоты.
На ЭКГ: частые сердечные сокращения, R—R укорочены, Р наслаивается на волны T предшествующего цикла.
Мерцательная аритмия
Расстройство ритма, при котором предсердия сокращаются не полностью, а отдельными мышечными волокна-] ми, импульсы к желудочкам поступают беспорядочно, и лишь некоторые из них вызывают сокращения сердца нео-| динаковой силы через неравные промежутки времени, на-| зывается мерцательной аритмией.
Наблюдается мерцательная аритмия при:
• митральном стенозе;
• тиреотоксикозе;
• миокардите.
Мерцательная аритмия может протекать постоянно илив виде приступов.
На ЭКГ: частые сердечные сокращения с разными по продолжительности интервалами R—R и исчезновение зубца Р.
Блокада сердца
Это расстройство ритма, связанное с нарушением проведения импульса от предсердий к желудочкам (атриовентрикулярная блокада) или по пучку Гиса (внутрижелудочковая! блокада). Наблюдаются при ревматизме, миокардите, отравлении гликозидами.
Атриовентрикулярная блокада может быть частичной и полной.
При полной блокаде все импульсы из синусового узла не доходят к желудочкам и вызывают лишь сокращения предсердий. В желудочках вырабатываются собственные импульсы 20—40 в минуту. У таких больных редкий пульс. Развивается приступ Морганьи-Адамса-Стокса.
Аускультативно:
• сокращения сердца редкие, 20—40 в минуту;
• приглушенные тоны сердца;
• временами громкий первый тон — «пушечный тон Стражеско» при редком пульсе;
• больной может потерять сознание.
На ЭКГ: комплексы QRS уширены, деформированы, редкие. Зубец Р не связан с QRS.
Первая помощь:
• покой;
• оксигенотерапия;
• изоптин (верапамил) 0,25%-ный 1,0 мл в/в на физиологическом растворе натрия хлорида;
• дигоксин 0,025%-ный 1,0 мл в/в медленно;
• панангин — 10,0 мл в/в;
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
