Оптимизация методов лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря у женщин (стр. 2 )

Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Томского регионального отделения Российского общества урологов; IV-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005); IV-м конгрессе урологов Казахстана «Актуальные проблемы урологии» (Алматы, 2005); V-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); проблемной комиссии по клинической гастроэнтерологии с клинической нефроурологией и другой смежной патологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного университета Росздрава (Томск, 2007); VII-й Межрегиональной конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); Международном междисциплинарном симпозиуме «Хроническая тазовая боль» (Нижний Новгород, 2008); научно-практической конференции, посвящённой 120-летию открытия медицинского факультета Томского императорского университета и 40-летию организации Томского регионального отделения Российского общества урологов «Актуальные вопросы урологии» (Томск, 2008); VIII-й Межрегиональной конференции урологов Сибири «Информационные технологии в урологии» (Омск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе патент РФ на изобретение,  1 статья в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Объём и структура диссертации. Текст диссертационной работы изложен на 173 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 76 рисунками. Список использованной литературы включает 177 источников, из них  отечественных – 121, зарубежных – 56.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Объектом исследования явились 124 пациентки с диагнозом хронический цистит с очагами лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря, прошедшие комплексное обследование, лечение и дальнейшее наблюдение в урологическом отделении Госпитальных хирургических клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет в период с января 2006 г. по ноябрь 2008 г.. Возраст больных от 18 до 69 лет. Среди пациенток, включённых в исследование, преобладали больные активного репродуктивного периода (моложе 45 лет) – 91 (73,4 %) случай. Продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 8 лет. Большее количество больных страдало от заболевания менее 4 лет – 84,7 %.

Критериями включения в исследование были: возраст пациенток от 15 до 70 лет, наличие очага беловатого налёта на слизистой оболочке мочевого пузыря при цистоскопии, клинические проявления хронического цистита рецидивирующего течения (дизурия, боль в надлонной области, промежности, уретре, периодическая гематурия). Критериями исключения из исследования являлись: признаки острого бактериального цистита или хронического рецидивирующего бактериального цистита в стадии обострения у пациенток с характерной клинической картиной, воспалительными изменениями в общем анализе мочи (лейкоцитурией, эритроцитурией), бактериурия при бактериологическом исследовании мочи; наличие у пациенток злокачественных новообразований мочевого пузыря, уретры, матки, влагалища, туберкулёза мочевой системы, лучевого цистита и острых воспалительных заболеваний матки, придатков матки и влагалища.

Общеклинические и лабораторные методы. На каждую пациентку заполнялась история болезни стандартной формы, где отмечались анамнестические данные: возраст, жалобы, анамнез заболевания и жизни, перенесенные заболевания, наследственный и гинекологический анамнез, время наступления менопаузы, оценивалось состояние общего клинического статуса и состояние мочеполовой системы. Всем пациенткам была выполнена оценка жалоб с использованием опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания» (by L. Parsons, 2000). В течение двух суток больные заполняли дневник мочеиспускания стандартной формы.

Проводилось общелабораторное обследование, выполнялся бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и уретры, исследование соскоба из мочеиспускательного канала методом полимеразной цепной реакции на выявление возбудителей скрытых инфекций, передаваемых половым путём (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis). Всем больным осуществлялся объективный осмотр, физикальное обследование и влагалищное исследование, позволяющее выявить факторы рецидивирования хронического воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. С целью исключения органических изменений стенки проводилось ультразвуковое исследование мочевого пузыря.

Урофлоуметрия выполнялась по стандартной методике на аппарате «Urodin - 600». Оценивались среднеэффективный объём мочеиспускания и максимальная скорость потока мочи.

Уретроцистоскопия проводилась с использованием универсального цистоуретроскопа для амбулаторной практики 17 Fr Karl Storz. Описывалась характеристика и локализация морфологических изменений стенки мочевого пузыря и уретры относительно устьев мочеточников, мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря.

Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря выполнялась по стандартной методике специальными биопсийными щипцами из измененных участков слизистой оболочки. Для гистологического исследования полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином по ван Гизону. Обзорный микроскопический анализ проводили в световом микроскопе «Биолам».

Характеристика методов лечения.

Комплексное консервативное лечение включало в себя: нестероидный противовоспалительный препарат до 1 месяца; α1-адреноблокатор в течение 2 месяцев; иммуномодулятор в виде вагинальных суппозиториев. Пациенткам, находившимся в перименопаузальном периоде, назначались влагалищные суппозитории, содержащие эстриол в течение 2 месяцев. Проводились инстилляции мочевого пузыря 25 мл 0,1 % раствора нитрата серебра. Количество внутрипузырных вливаний составляло 6 – 10 процедур в режиме «через день».

В качестве физиотерапевтической методики применялась комбинированная надлонная и внутрипузырная магнито-лазеротерапия на аппарате «Мустанг - 1000».

Методика лазерного облучения области мочевого пузыря. Датчик с излучающей головкой устанавливался поочередно на область проекции мочевого пузыря (2 минуты), подвздошных сосудов (2 поля с обеих сторон по 2 мин на каждое). Суммарное воздействие - 6 мин, средняя мощность излучения - 0,14 мВт, частота - 80 Гц, количество сеансов - 10.

Методика внутриполостной лазеротерапии мочевого пузыря. Для облучения мочевого пузыря использовали уретральную насадку, продолжительность сеанса - 10 мин. Количество сеансов - 10, выходная мощность -10 мВт.

Оперативное лечение в объёме аргонокоагуляции изменённой слизистой мочевого пузыря (патент РФ г.). Для проведения аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря использовались универсальный уретроцистоскоп 17 Fr «Karl Storz», электрод электрохирургического скальпеля «Электропульс С-350 РЧ» с устройством для подачи инертного газа «Электропульс С-350 РЧПА». Суть методики заключается в создании энергии тока высокой частоты, которая передается на ткань бесконтактным способом, с помощью ионизированного газа (аргона) с образованием плазменного факела между электродом и тканью. При воздействии на ткань происходит ее локальный нагрев и коагуляция, глубина которой зависит от длительности воздействия, режима аппарата и установленной мощности.

В рабочий канал цистоскопа устанавливался электрод электрохирургического скальпеля «Электропульс С-350 РЧ». Применялся искровой режим коагуляции, торцевой или боковой поток газа. Электрод подводился к участку изменённой слизистой мочевого пузыря.  В режиме потока аргона 0.7-1.0 л/мин при параметрах искровой коагуляции 75-85 Вт током высокой частоты 440 кГц с частотой повторения импульсов 20 - 80 кГц проводилась точечная коагуляция всей изменённой поверхности длительностью до нескольких секунд на каждую точку. После завершения коагуляции установка катетера в мочевой пузырь не требовалась. При указанных параметрах толщина коагуляционного слоя составляла 2,1 ± 0,68 мм.

Курс комплексного реабилитационного лечения в послеоперационном периоде включал нестероидный противовоспалительный препарат до 1 месяца, α1-адреноблокатор в течение 2 месяцев, иммунностимулятор в виде вагинальных суппозиториев в течение 10 дней. Пациенткам, находившимся в перименопаузальном периоде, назначались влагалищные суппозитории, содержащие эстриол в течение 2 месяцев. В качестве физиотерапевтической методики применялась комбинированная надлонная и внутрипузырная магнито-лазеротерапия на область мочевого пузыря на аппарате «Мустанг - 1000». Курс лечения составлял 10 процедур.

Эффективность лечения оценивали через трое суток от начала курса комплексного консервативного лечения и после аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря, через 2, 6 и 12 месяцев после проведённого курса лечения. Все пациентки проходили оценку жалоб с использованием опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания», ими заполнялся дневник мочеиспускания в течение 24 часов.  Выполнялось общелабораторное обследование, урофлоуметрия и контрольная цистоскопия для описания картины слизистой мочевого пузыря в зоне аргонокоагуляции, биопсия изменённой слизистой с последующим гистологическим исследованием материала.

Критериями излеченности больных с диагнозом «Хронический цистит с лейкоплакией слизистой оболочки мочевого пузыря» считали: отсутствие жалоб пациенток на учащенное и болезненное мочеиспускание, тянущую боль внизу живота, боль при половом контакте, отсутствие воспалительных изменений в общих анализах мочи; отсутствие слоя лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря при уретроцистоскопии; отсутствие признаков плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря при гистологическом исследовании биопсийного материала изменённой ткани; оценивалась продолжительность безрецидивного периода после проведённого лечения.