Лекция Туберкулёз (стр. 2 )

Томография.

Послойное рентгенологическое исследование. Наиболее информативный метод при туберкулёзе.

Компьютерная томография.

Обеспечивает получение изображения поперечных слоев человеческого тела (аксилярная проекция). Слои 2-10 мм. Все изображения хранятся в памяти компьютера.

Бронхография.

Контрастное рентгенологическое исследование бронхов с помощью йодолипола. Обязательно, за 2 дня до исследования, проверить чувствительность к йоду.

Эндоскопический метод.

Бронхоскопия.

Осмотр бронхиального дерева. Проводят с помощью бронхоскопа под местной анестезией. Можно  оценить состояние бронхиального дерева и получить материал для исследования (мокрота, биопсия).

Торакоскопия (плевроскопия).

Осмотр плевральной полости – торакоскопом. С помощью торакоскопа пережигают плевральные сращения. Для выполнения торакоскопии накладывают искусственный пневмоторакс, т. к. лёгкое должно быть коллабировано на 1/2 - 1/3 своего объема. Торакоскоп вводят в плевральную полость через прокол межреберного промежутка, при необходимости производят биопсию – щипцовую или пункционную.

Методы биопсии.

Трансбронхиальная биопсия.

Производится во время бронхоскопии: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание щеточкой (браш - биопсия), прижатие поролоновой губкой (спонг – биопсия), аспирация.

Трансторакальная игловая биопсия.

Берут исследуемый материал из лёгкого или плевры с помощью иглы. Проводят под местной анестезией и рентгенологическим контролем.

Открытая биопсия. Проводится во время операции. Плевральная пункция. Пункционная биопсия лимфоузлов. Используют шприц с иглой.

Туберкулинодиагностика.

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Их используют для обследования населения, особенно детей.

Туберкулин получен Кохом в 1890г и назван альттуберкулином Коха (АТК).

Туберкулин – это водно-глицериновая вытяжка культуры МБТ человеческого или бычьего вида, выращенная в течение 6-8 недель на мясопептонном бульоне. АТК содержит продукты жизнедеятельности МБТ, части микробной клетки, но в АТК нет живых или мёртвых МБТ.

В России выпускают 2 вида туберкулина: разведённый очищенный и сухой очищенный. Разведённый препарат выпускают в ампулах по 3 мл, которые содержат в 0,1 мл 2 ТЕ. Сухой очищенный выпускают в виде порошка в ампулах по 50000 ТЕ + растворитель.

С помощью туберкулиновых проб:

выявляют инфицированных; определяют иммунитет (для ревакцинации); выявляют больных (уточняют фазу туберкулёзного процесса); в целях дифференциальной диагностики.

Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Наиболее выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

Выделяют следующие реакции на туберкулин:

слабые (гипоергические); умеренные (нормергические); выраженные (гиперергические)

-  анергия - отсутствие реакции.

Различают следующие туберкулиновые пробы:

Накожная проба Пирке. Внутрикожная проба Манту. Подкожная проба Коха.

Накожная градуированная проба Пирке.

Применяют только у детей. Используют туберкулин различной концентрации.

Способ проведения:

Среднюю 1/3 предплечья очищают 0,25% раствором карболовой кислоты (т. к. спирт осаждает белки туберкулина).

На обработанную поверхность наносят капли туберкулина, различного разведения. Расстояние между каплями 2 – 3 сантиметра. Затем скарификатором делают насечки, длинной 5 мм, начиная от кисти (от контроля). Появляются белые валики, что говорит о том, что туберкулин всосался. Через 5 минут остатки удаляют ваткой. Крови быть не должно. Реакцию проверяют через 24, 48, 72 часа, измеряют размер инфильтрата.

отрицательная – нет изменений сомнительная – р меньше 3 мм положительная - р  3 – 10 мм резко положительная – р  больше 10 мм, гиперемия.

Появление положительных реакций на все концентрации говорит об активном туберкулёзе.

У здоровых инфицированных туберкулёзом лиц с уменьшением концентрации туберкулина уменьшается интенсивность реакции. Положительная реакция Пирке у детей до 3 лет – является признаком активного туберкулёза, а у взрослых свидетельствует об инфицировании.

Внутрикожная проба Манту.

Проводя с целью раннего выявления больных туберкулёзом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулёзом среди детей и подростков, для отбора лиц, подлежащих ревакцинации и для определения инфицированности населения МБТ.

Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 лет, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу ставит специально обученная медсестра. Применяют однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую иглу и выпускают 0,1 мл, с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ).

Постановка пробы:

На внутренней поверхности средней 1/3 предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят на 1 – 2 мм внутрикожно и вводят 0,1 мл раствора, т. е. одну дозу. Образуется папула беловатого цвета 7 – 8 мм в диаметре. Крови быть не должно. Реакцию оценивают через 72 часа. Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья.

Оценка результата:

реакция отрицательная - при отсутствии инфильтрата и гиперемии; 

сомнительная – р d 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера; положительная – при инфильтрате более 5 мм; реакция гиперергическая – при инфильтрате у детей более 16 мм, а у взрослых более 21 мм.

Лиц с отрицательными реакциями Манту с 2ТЕ считают неинфицированными МБТ.

К инфицированным относят детей и подростков, у которых в динамике при ежегодном наблюдении впервые появилась положительная реакция или по сравнению с предыдущей выросла более, чем на 5 мм – это вираж. Гиперергические реакции характерны для лиц инфицированных МБТ.

Отличительные признаки поствакцинальной и инфекционной аллергии:

Поствакцинальная: - дети после БЦЖ, р – от 5 –11 мм на коже; менее выраженная, чем инфекционная и отмечается уменьшение с годами.

Инфекционная: р более 11 мм, при ежегодной постановке пробы увеличивается, вираж туберкулиновой пробы.

Для более точной диагностики применяют градуированную реакцию Манту.

Концентрация:

№1 1:10 из 100% туберкулина

№2 1:100 – 100 ТЕ

№3 1:1000 – 10 ТЕ

№4 1:10000 – 1 ТЕ

№5 1:100000

№6 1:1000000

№7 1:10000000

№8 1:100000000.

При неактивной фазе чувствительность к АТК снижается.

При активно фазе чувствительность к АТК повышается.

Первая положительная реакция на наименьшую концентрацию туберкулина называется туберкулиновым титром.

С №8 - №5 – положительная реакция – это активная фаза туберкулёза.

С №3 - №1 – нет активности процесса.

№4 – мало информативна по отношению к фазе процесса.

Подкожная проба Коха.

Используют с целью дифференциальной диагностики туберкулёза. У больных, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания лёгких, почек, глаз. Вводят туберкулина подкожно / в область плеча, лопатки / - взрослым – 10-20-50 ТЕ, детям – 10-20 ТЕ, только после отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ.  Туберкулин, попадая в кровь, разносится по организму, вызывая реакции организма. Местную - инфильтрат, общую реакцию - повышение температуры, недомогание, очаговую реакцию - реакция в пораженном органе. При поражении  лёгких – больше хрипов, появление воспаления, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулёзе почек – лейкоцитурия и МБТ в моче; при туберкулёзе глаз – увеличение гиперемии вокруг очага. Эти реакции проявляются через 48 – 72 часа.

Пробу Коха надо применять с осторожностью, т. к. можно вызвать прогрессирование туберкулёзного процесса.

  ЛЕКЦИЯ №3.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ.

Возникает при заражении МБТ ранее неинфицированных людей и характеризуется поражением лимфоузлов, лимфогематогенной диссеминацией и высокой реактивностью организма к возбудителю заболевания. В основном поражаются дети и подростки.

Патогенез:

МБТ попадают в дыхательные пути или ЖКТ при контакте с туберкулёзным больным.

Возможно внутриутробное заражение ребенка, если мать больна прогрессирующей формой туберкулёза и МБТ через плаценту проникают в плод. Такие дети рождаются ослабленными, с дефицитом массы тела. В ответ на внутрикожное введение вакцины БЦЖ, в месте введения, возникает реакция через 2 – 3 дня, у неинфицированных – через 4 – 6 недель.

Если попадание МБТ закачивается инфицированием, то в месте их внедрения возникает неспецифическая (параспецифическая) реакция, которая может закончиться переходом инфекции в латентное состояние, с формированием устойчивого иммунитета. В том случае, если организм ослаблен, то после неспецифических реакций развиваются специфические изменения – и появляется положительная реакция на туберкулин. От момента заражения до выявления первых положительных реакций проходит 2 – 3 недели.

Туберкулёзная интоксикация  детей и подростков

Это единственная форма первичного туберкулёза, при которой нет поражения лёгких и других органов.

Ранняя туберкулёзная интоксикация.

Клиника: ребёнок становится вялым, малоподвижным, капризным, раздражительным, понижается аппетит, быстро утомляется. Прекращается нарастание массы тела, повышается температура тела до 37,1 – 37,5. Симптомы интоксикации. Заболевание выявляется по виражу.

Объективно: увеличение периферических лимфоузлов в шейной, подчелюстной и подмышечной группах; при пальпации л/узлы безболезненные, мягко-эластичные; увеличение печени и селезенки. Печень мягкая, эластичная,  безболезненная.

Диагностика:

Биопсия лимфоузлов – наличие лимфоидных и эпителиоидно–клеточных бугорков, характерных для специфического воспаления. Клинический анализ крови – эозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ. Вираж при реакции Манту.

Лечение:

Комплексное – изониазид, этамбутол в течение 4-6 месяцев.

Хроническая туберкулёзная интоксикация.

Это туберкулёзный процесс, развивающийся спустя 1 – 2 года от момента первичного заражения.