Лекция Туберкулёз (стр. 4 )

Лабораторные исследования.

МБТ в мокроте. Анализ крови: лейкоцитоз 16-18*109/л, лимфопения, повышение СОЭ до 20-30 мм/ч. при казеозной пневмонии – снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитов, анэозинофилия.

Бронхоскопия – туберкулёз бронхов. Исследование функции внешнего дыхания – нарушение.

Лечение:

Комплексное и длительное. Назначают 3, а при лобитах и казеозной пневмонии 4 ПТП. В тяжелых случаях – кортикостероидные гормоны. При наличии каверны – внутрикавернозное введение препаратов. Хирургическое вмешательство.

Исходы:

Благоприятные: рассасывание, фиброз, туберкулома. Неблагоприятные: цирроз лёгкого, плеврит, распространение на другое лёгкое, сепсис, кровотечение,  кровохарканье, развитие фиброзно-кавернозного туберкулёза.

3. Диссеминированный туберкулёз.

Характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких.

Патогенез:

Пути распространения МБТ:

Гематогенный – очаги образуются в обоих лёгких одновременно, поражая лёгкие сверху вниз. Характерна бактеримия, т. е. распространение МБТ с током крови. Лимфогенный – инфекция поступает из лимфоузлов – очаги симметричные в средних отделах лёгких. Бронхогенный – диссеминация, образуется из бронхиального свища, инфекция поступает в просвет бронха и попадает в средние и нижние отделы лёгких, процесс чаще односторонний.

Клиника:

Чаще выявляется при обращении к врачу. Различают 3 клинические формы ДТЛ: острый (милиарный) туберкулёз; подострый диссеминированный туберкулёз; хронический диссеминированный туберкулёз.

По распространенности различают:

ограниченный распространенный.

По величине очагов:

мелкие очаги средние очаги крупные очаги.

Острый диссеминированный туберкулёз.

Всегда вследствии гематогенного распространения. Поражаются лёгкие, мозговые оболочки, почки, печень, селезенка, кости и другие органы.

Начинается остро, с высокой температуры. Слабость, адинамия, головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможно нарушение сознания.

В лёгких формируются мелкие, d 1-2 мм очаги (просяное зерно – милиарный) – поражение тотальное.

Объективно:

Дыхание ослаблено или жёсткое, возможны влажные хрипы. Перкуторно – укорочение тона.

Данная форма туберкулёза часто заканчивается смертью.

Подострый диссеминированный туберкулёз.

Часто напоминает клинику пневмонии. Симптомы интоксикации, кашель с мокротой.

Объективно:

Аускультативно - в лёгких влажные хрипы. Перкуторно – притупление в зоне поражения. Крупные очаги сливаются друг с другом, часто дают распад с образованием каверн (штампованные каверны).

Хронический диссеминированный туберкулёз.

Чаще гематогенного и лимфогенного распространения. Больные жалуются на слабость, утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, понижение аппетита, периодическое повышение температуры. Возможно лёгочное кровохарканье или кровотечение. Покашливание, постепенно развивается одышка.

Объективно:

Эмфизематозные лёгкие, перкуторно – коробочный звук. Тахикардия, цианоз, признаки правожелудочковой недостаточности. При аускультации – дыхание ослаблено, влажные хрипы, шум трения плевры. Сердце занимает срединное вертикальное положение – «висячее сердце».

Диагностика:

Рентген.

Милиарный туберкулёз – монотонная, однотипная, тотальная диссеминация в виде мелких очагов. При слиянии очагов картина «снежной бури» (очаги как хлопья снега). Подострый туберкулёз – крупные сливающиеся между собой очаги и много штампованных каверн. Хронический диссеминированный туберкулёз – симметричность очагов нарушается. Очаговые тени локализуются в верхних отделах, они различной величины и интенсивности. Лёгочный рисунок деформирован, видны полости распада. При томографическом обследовании можно обнаружить увеличенные лимфоузлы с кальцинатами.

Туберкулинодиагностика.

Различная - от гиперергической до слабоположительной и даже отрицательной.

Лабораторные исследования.

В мокроте МБТ, бактериовыделение скудное (чаще находят МБТ при наличии полостей). При милиарном туберкулёзе МБТ не выявляются. Клинический анализ крови: с острыми формами – лейкопения, снижение эозинофилов, лимфопения, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ до 30 мм/ч. При обострении хронического диссеминированного туберкулёза – лейкоцитоз 12-20*109/л, лимфопения, моноцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ.

Бронхоскопия.

На слизистой бронхов высыпания бугорков, которые являются причиной сухого кашля, можно выявить туберкулёз бронха или рубцы после перенесённого туберкулёза бронха.

Исследование функции дыхания и кровообращения.

Уменьшение ЖЕЛ, МОД, снижение гипервентиляции. В артериальной и венозной крови снижение уровня кислорода.

Лечение:

При остром течении 3-4 ПТП в течение 6-9 месяцев, + преднизолон. Переливание крови, плазмы. При необходимости ПТП в/в, в неостром периоде средства, стимулирующие репаративные процессы. При подостром и хроническом диссеминированном туберкулёзе 3 ПТП: изониазид + рифампицин + стрептомицин (этамбутол), затем изониазид + этамбутол (тизамид) в течение 6-8 месяцев. При наличии каверн – пневмоперитонеум, или при необходимости оперативное вмешательство.

Исходы:

Благоприятный: рассасывание, уплотнение (обызвествление). Неблагоприятный: туберкулёзный менингит, сепсис, поражение других органов, формирование фиброзно-кавернозного туберкулёза, переход подострого в хронический, кровотечение, дыхательная и сердечная недостаточность, недостаточность коры надпочечников (туберкулёзная интоксикация приводит к  нарушению секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, прогестерона).

Фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Это хронический деструктивный процесс, с наличием выраженного фиброза в капсуле каверны и в лёгочной ткани, а также множественных очагов бронхогенного обсеменения. Эта форма является исходом других туберкулёзных поражений.

Патогенез:

При образовании в лёгочной ткани казеоза, происходит его расплавление и отторжение этих масс в бронх. В участке казеоза образуется полость, которая заполняется воздухом. Стенка такой полости состоит из 2 слоев: слой казеозно-некротических масс (внутренний) и узкого слоя специфических грануляций (наружный). Этот этап деструктивного процесса рассматривается как инфильтративный туберкулёз в фазе распада. И только с появлением в стенке 3 – наружного, соединительнотканного слоя – полость считается каверной. Стенка каверны находится под постоянным напряжением, и поэтому размеры каверны все время меняются. При прогрессировании туберкулёза появляются новые каверны, распространение соединительнотканного уплотнения всех структур лёгкого, происходит деформация и деструктивные изменения бронхов и сосудов. В лёгких нарастают необратимые структурные и функциональные изменения. При благоприятном течении процесса каверна уменьшается в размере, рубцуется и превращается в щелевидную полость. Но наиболее часто туберкулёзный процесс прогрессирует.

Клиника:

Клинически эта форма туберкулёза протекает волнообразно с периодами обострений и ремиссий или неуклонно прогрессирует и является причиной смерти больных туберкулёзом.

Объективно:

Жалобы на общую слабость, недомогание, понижение аппетита, похудание, ночные проливные поты, одышка, повышение температуры, кашель с мокротой (50-100 мл/сут), иногда кровохарканье, боль в грудной клетке.

При осмотре: западание межреберных промежутков, над - и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения. Перкуторно: укорочение в зоне фиброза, тимпанит в области каверны. Аускультативно: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность.

Диагностика:

Рентген – основным признаком является наличие замкнутой кольцевидной тени, с толщиной стенки 2-3 мм. Обычно таких колец несколько, d не более 4 см, неправильной формы. Иногда каверна достигает размера доли лёгкого. В лёгких фиброзные тяжи, корни лёгких деформированы. Видны очаги бронхогенного обсеменения. Туберкулинодиагностика.

Реакции умеренно выражены, иногда даже отрицательные.

Лабораторная диагностика.

Анализ мокроты – ВК+, устойчивость ко многим ПТП. Клинический анализ крови – увеличение палочкоядерных нейтрофилов, уменьшение лимфоцитов, повышение СОЭ до 30-50 мм/ч, лейкоцитоз 12-20*109/л – при обострении. При кровохарканье – снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитов. Анализ мочи – протеинурия, лейкоцитурия, гематурия.

Бронхоскопия.

Часто наблюдается туберкулёз бронха, трахеи, гортани.

Лечение:

3-4 ПТП – стрептомицин, изониазид, рифампицин. Часто ПТП вводят в/в, внутрибронхиально, в каверну или окружающую её легочную ткань. Если через 3-6 месяцев каверна не закрылась – хирургическое вмешательство.

  ЛЕКЦИЯ №4. 

  ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЁГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА. 

Лёгочное кровохарканье и кровотечение.

Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте выделяемые при кашле.

Кровотечение – это откашливание чистой крови более 10 мл (малые до 100 мл, средние до 500 мл, профузные более 500мл). Чаще кровохарканье и кровотечение возникают при инфильтративном и при фиброзно-каверзном туберкулёзе. Чаще возникает у мужчин среднего и пожилого возраста. Начинается с кровохарканья, на фоне хорошего самочувствия. При кровотечении причиной смерти является аспирационная пневмония, асфиксия, легочно-сердечная недостаточность.

Лечение:

Гемостатики. Лечебная окклюзия (закупорка) бронхиальной артерии через катетер при бронхоскопии. Через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, либо временная баллонная окклюзия артерии. Наложение искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума. Оперативное вмешательство: резекция лёгкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения.
Спонтанный пневмоторакс.

Это довольно частое осложнение туберкулёза. Поступление воздуха в плевральную полость из легкого. Возникает у мужчин, как справа, так и слева.