Лекция Туберкулёз (стр. 5 )

Легочно-сердечная недостаточность.

Чаще у больных фиброзо-кавернозным туберкулёзом, особенно при длительном течении болезни. На первых этапах, когда еще нет выраженных клинических проявлений – считают лёгочное сердце компенсированным, затем наступает субкомпенсация, потом декомпенсация, т. е. лёгочно-сердечная недостаточность с одышкой, нарушением кровообращения, развитием аритмий, гипертензий в МКК.

Амилоидоз внутренних органов.

Наиболее часто поражаются почки. Развивается почечная недостаточность, хроническая уремия.

Туберкулёзный плеврит (эмпиема).

При диссеминированном туберкулёзе. Накопление в полости гнойного экссудата.

Казеозная (творожистая) пневмония.

Поражает долю. Состояние ухудшается, высокая температура, кашель, ржавая мокрота.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА.

Общие принципы лечения:

Лечение должно быть начато на ранних стадиях заболевания. Эффективность лечения зависит от его продолжительности. Преждевременное, раннее прекращение лечения приводит к обострениям. Оптимальные сроки химиотерапии от 6 до 18 месяцев. С запущенными формами лечение проводят несколько лет. Подбор оптимальной комбинации ПТП, дозировки, способы введения и регулярность приёма. Лечение комплексное с применением ПТП, патогенетических и симптоматических средств. Стационар – санаторий -  диспансер.

Химиотерапия впервые выявленных больных.

Используют одну из комбинаций:

изониазид + рифампицин – внутрь, стрептомицин – в/м; изониазид + рифампицин + этамбутол – внутрь; изониазид – в/в, протионамид – внутрь, стрептомицин – в/м; изониазид – в/в, протионамид + этамбутол – внутрь.

Лечение указанными комбинациями проводят 4-6 месяцев. После прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада рифампицин и стрептомицин отменяют и продолжают лечение 2  ПТП: изониазид + этамбутол; изониазид + пиразинамид еще 3 месяца. На заключительном этапе лечения препараты назначают 2-3 раза в неделю.

Химиотерапия больных, ранее лечившихся ПТП.

Это больные с фиброзно-кавернозным, хроническим диссеминированным туберкулёзом в фазе распада. Трудности лечения этих больных в том, что МБТ часто устойчивы к ПТП, наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее эффективными ПТП являются: рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид, протионамид, этамбутол. Препараты вводят в/в, внутрикавернозно.

ПТП и их действие.

Все ПТП делят на 3 группы: А, В, С.

Группа  А – наиболее активные – изониазид, рифампицин.

Группа В – препараты средней активности – этамбутол, протионамид (этионамид), пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин, флоримицин.

Группа С – наименьшая активность – ПАСК (пара-аминосалициловая кислота) и тибон.

  Изониазид (ГИНК, тубазид).

Гидразид изоникотиновой кислоты. К данному препарату наиболее чувствительны МБТ человеческого вида, активен в отношении внутри - и внеклеточного расположенных МБТ. Нарушает целостность стенки МБТ, нарушает окислительные процессы бактерий. Препарат быстро всасывается при приёме внутрь, приникает в почки, мышцы, лёгкие, селезёнку, кишечник, в слюну, плевральную и спинномозговую жидкости. Хорошо проникает в очаги экссудативного и казеозно-некротического воспаления. Назначают внутрь, после еды в таблетках; в/в 10% раствор в ампулах по 5 мл; ингаляционно и эндолюмбально (не более 2,5 мг/кг); внутриплеврально и внутрибрюшинно.

Побочные действия: головокружение, боль в сердце, головная боль, нарушение сна, эйфория, судороги, часто возникают гепатиты.

  Фтивазид, метазид, салюзид.

Производные ГИНК. Фтивазид и метазид медленно и не полностью всасываются в ЖКТ. Суточная доза фтивазида – 30-40 мг/кг в 2-3 приёма; метазида – 20 мг/кг. Препараты принимают после еды. Салюзид 5% раствор по 5-10 мл в ампулах – используют для эндобронхиального введения и ингаляций. Эти препараты менее эффективны, чем изониазид, но и менее токсичны. Их назначают при плохой переносимости изониазида, особенно детям.

  Рифампицин (рифадин, бенемицин).

Это полусинтетический антибиотик. Подавляет развитие МБТ и прекращает передачу бактериальных генов новым особям. При его приёме моча, слёзы, мокрота – приобретают оранжевый цвет. Принимают внутрь в капсулах за 30-60 минут до еды один раз в сутки (0,15 – капсула) или в/в капельно. Данный препарат хорошо проникает в ткани и жидкости организма. При менингитах проникает через гематоэнцефалический барьер; хорошо проникает через плацентарный барьер и поступает в плод. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и  первые 3 месяца беременности.

Побочные действия: гепатотоксические реакции, особенно в комбинации с изониазидом; желудочно-кишечные расстройства – боли в животе, тошнота, рвота.

  Этионамид (протионамид, трекатор).

Препарат наиболее активен в кислой среде и воздействует на МБТ человеческого и бычьего вида. Препарат быстро распределяется по тканям организма, хорошо проникает в спинномозговую жидкость. Суточная доза 0,5-0,75 мг/кг в 2-4 приема для взрослых, 10-12 мг/кг для детей. Принимают после еды, либо в/в капельно, во флаконах по 0,5.

Противопоказан при заболеваниях ЖКТ, печени, тяжелом диабете, эпилепсии, беременности. Протионамид переносится лучше, чем этионамид, и поэтому его применяют у больных с язвенной болезнью желудка и 12-кишки.

Побочные действия: тошнота, рвота, диарея, токсический гепатит, нарушение эндокринного характера (импотенция).

  Стрептомицин.

Хорошо проникает в казеозные очаги и спинномозговую жидкость. Подавляет развитие МБТ. Вводят в/м, внутриплеврально, в каверну. Суточная доза 1,0 однократно. Нельзя вместе с канамицином и флоримицином.

Противопоказан при поражении 8 пары черепных нервов, при заболеваниях почек, ГБ, ИБС, НМК.

Побочные действия: нефротоксичность, ототоксичнисть (расстройство слуха), головная боль, расстройство сна.

  Этамбутол (диабутол, амбутол).

Оказывает бактериостатическое действие. Принимают внутрь в один прием до еды для взрослых – 25 мг/кг, детям – 20 мг/кг, но не более 1,0 в сутки.

Противопоказан при невритах зрительного нерва, катаракте, при снижении функции почек, беременности.

Побочные действия: снижение функции зрительного анализатора, затрудненность чтения, быстрая утомляемость глаз, нарушение цветового зрения, головокружение, гепатит, судороги.

  Циклосерин.

Антибиотик широкого спектра действия. Активен в отношении МБТ. Проникает в казеоз, спинномозговую жидкость. Суточная доза для взрослых – 0,75-1,0 на 3 приема, для детей – 10-20 мг/кг. Нельзя сочетать с в/в введением изониазида.

Противопоказан при органических заболеваниях ЦНС, хроническом алкоголизме, наркомании.

Побочные действия: мышечная слабость, головокружение, тремор, повышенная нервозность, бессонница, психозы. Для снижения побочных действий назначают глутаминовую кислоту.

  Пиразинамид (эпразин, тизамид).

Избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен в кислой среде, проникает в казеозу, спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Суточная доза для взрослых – 25 мг/кг в 2-3 приема, для детей – 20-30 мг/кг.

Противопоказан при нарушении функции печени, язвенной болезни, при тяжелом диабете, подагре.

Побочные действия: тошнота, рвота, гепатит, артралгии (из-за задержки почками мочевой кислоты), металлический вкус во рту. Для снижения побочных действий назначают витамин В6, В12, никотинамид.

  Неспецифические средства лечения туберкулёза.

Патогенетическая терапия (воздействие на механизм патогенеза).

гормоны коры надпочечников.

Гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон. Эти препараты имеют противовоспалительное и  десенсибилизирующее действие, поэтому они ограничивают развитие фиброза в лёгких. Их применяют при экссудативном воспалении, при избыточном формировании соединительной ткани, при плевритах, снижают токсемию, при казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулёзе, туберкулёзном менингите.

иммуномодуляторы.

Левамизол, диуцифон, Т-активин – для коррекции нарушения Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза.

антикининовые препараты.

Продектин, пирмидин – ускоряет рассасывание инфильтратов и снижает симптомы интоксикации.

Симптоматические средства.

Витамины:

витамин С.

Улучшает окислительные процессы, оказывает десенсибилизирующее действие при приёме стрептомицина, канамицина, тубазида.

Витамин В6 (пиридоксин).

При лечении тубазидом, фтивазидом, протионамидом. Если больной не принимает этот витамин, то возникают тяжелые нарушения функций ЦНС и периферической НС.

витамин В1 (тиамин).

Назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином.

витамин В12 (цианокобаламин).

Показан при лечении стрептомицином, флоримицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают дисбактериоз кишечной флоры.

витамин РР (никотиновая кислота).

При лечении этионамидом.

Антигистаминные средства:

Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты Са.

Анаболические стероиды:

Неробол, ретаболил, метиландростенолон – применяют при гипотрофии, астении, повышенной интоксикации.

Искусственный пневмоторакс.

Введение воздуха в плевральную полость, для сдавливания больного легкого. Основным показанием служит деструктивный процесс, без значительного фиброзного уплотнения. При первой пункции в плевральную полость вводят 250-300 мл воздуха, затем через 5-10 дней введение воздуха повторяют.

Пневмоперитонеум.

Введение воздуха в брюшную полость для подъёма и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации лёгких. Вначале вводят 300-500 мл воздуха, а затем 600-800 мл, через 10-15 дней. Длительность лечения 6-12 месяцев.

Хирургическое лечение.

При туберкулёзе легких, плевры, внутригрудных лимфоузлов, бронхов применяют:

резекцию лёгких; торакопластику – проводят резекцию задних отрезков 5-7 ребер. Ребра удаляют на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах – верхние 2-3 ребра удаляют полностью. После операции на 1,5-2 месяца накладывают давящую повязку; операции на каверне:

дренирование каверны – введение в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого; кавернотомия – вскрытие и последующее открытое лечение каверны – данный метод показан при больших гигантских кавернах. Через 4-5 недель открытого лечения стенки каверны очищаются; кавернопластика – операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции с последующим ушиванием;

плеврэктомия – удаление мешка с гноем, казеозными массами, фибрином. Иногда удаляют плевру и все легкое (плевропневмонэктомия); удаление лимфоузлов – удаляют казеозные лимфоузлы, которые служат источником интоксикации; операции на бронхах – часто проводят резекцию и пластику бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции проводят при стенозе главных бронхов, свищах.

РАБОТА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОГО ДИСПАНСЕРА.

Важнейшей задачей диспансера является выявление и учёт всех больных туберкулёзом обслуживаемого района. Противотуберкулёзный диспансер – учреждение закрытого типа, т. е. на приём к фтизиатру для диагностики направляют больных врачи ЛПУ района (флюорографические станции, поликлиники, стационары).