Задание №1 (стр. 3 )

Какие дополнительные вопросы Вы бы задали больной для уточнения диагноза? Какие дополнительные методы исследования, на Ваш взгляд, необходимо произвести? Нуждается ли больная в выдаче больничного листа?

Задача № 3

Во время эпидемии гриппа участковый терапевт получает вызов по поводу повышения температуры к мужчине 58 лет.

Врач очень бегло собирает анамнез: сегодня у больного (в 17 часов) температура 38,1°С, утром была 37,3°С, вчера утром - нормальная, а вечером - 37,5°С. При осмотре: небольшая гипере­мия зева. В легких хрипов нет. Пульс 104 уд. в1мин., ритмичный, 1 - 2 экстрасистолы в мин., АД - 105/70 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие.

Врач выписывает больничный лист с диагнозом "Грипп", рецепт на аспирин. В это время больной обращает внимание врача на то, что у него в настоящее время, кроме повышения тем­пературы, имеются ощущения давления за грудиной, которые периодически возникают  при ходьбе на улице в течение последних 3-х месяцев, а три дня тому назад подобное ощуще­ние держалось около 2-х часов. Врач объясняет больному, что это вероятно, стенокардия и про­сит его после выздоровления от гриппа придти в поликлинику на прием. В эти же сутки, в 1 час ночи больной просыпается от жесточайшей боли за грудиной. Вызванная бригада скорой по­мощи транспортирует его в больницу, но по дороге больной скончался.

Проанализируйте ошибки участкового врача.

Задача № 4

профессия - токарь.

Жалобы: на слабость, головокружение, одышку при ходьбе, головные боли.

В связи с обострением язвенной болезни желудка, которой больной страдал 7 лет, была сделана резекция 2/3 желудка по осле операции чувствовал себя хорошо в течение 8 лет и продолжал работать по специальности. Затем стала нарастать слабость, появилось голо­вокружение.

Рост 173 см, вес - 61 кг.

Кожа и слизистые бледные, с желтушным оттенком, лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации - систолический шум над верхушкой. Пульс 87 в1 мин., ритмичный. АД - 125/65 мм. рт. ст.

Язык чистый, ярко-красный, гладкий. Живот вздут, безболезненный. Печень выступает из подреберья на 3 см., селезенка выступает из подреберья на 2 см.

Со стороны нервной системы: понижение рефлексов

Рентгеноскопия желудка:

Легочная ткань и сердечно-сосудистая тень без особенностей. Выполнилась желудочная культя, соответствующая 1/3 величины нормального желудка; резекция по ариевая масса небольшими порциями поступает в отводящую и частично приводящую петли. Края культи ровные, смещаемость ограничена, болезненность отсутствует. Рельеф слизистой желуд­ка изменен, со сглаженными складками.

Анализ крови: Нв - 60 г/л, Эр.-1.8x1012 /л, Цв. показа,1. Кольца Кебота, тельца Жолли. л-4,2х109/л. э - 7%, п - 8%, с - 45%, м - 3%, лимф.- 37%, СОЭ - 28 мм/час.

Гиперхромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Тромбоциты - 68х 109 /л. Билирубин - 35,2 мк моль /л, реакция непрямая. Анализ кала:

Характер - неоформленный. Реакция на кровь отрицательная. Слизь и лейкоциты в не­большом количестве, мышечные волокна переваренные; зерна крахмала - немного; капельки жира - немного. 

  Напишите диагноз и определите трудоспособность больного.

Задание № 8

Задача № 1

30 лет, бухгалтер. В 1989 г. лечилась в стационаре по поводу обострения язвенной болезни (с нишей в 12-ти перстной кишке). В последующем чувствовала себя удовлетворительно. Диету не соблюдала. Месяц назад возникли незначительные ноющие боли в подложечной области. Обратилась к участковому терапевту.

В анализах крови и мочи изменений нет. Рентгенологически ниша не обнаружена. Определите

трудоспособность больной.        .

Задача № 2

Мужчина 58 лет. Жалобы на жгучие боли в области верхней трети грудины при спокойной ходь­бе через 50 - 70 метров, одышку при незначительных физических нагрузках, приступы немотивирован­ной слабости при ходьбе и в покое. Появление одышки сопровождается сердцебиением до 110 уд. в 1мин., в покое ЧСС - около 80 в 1мин. Иногда при ходьбе - тяжесть в правом подреберье. В анамнезе: ОИМ 6 ме­сяцев назад. Два месяца назад определена группа инвалидности с правом работы (работает главным ин­женером завода). При осмотре: бледность, цианоз губ, языка, кистей рук. Над легкими: притупление перкуторного звука в межлопаточных областях, над нижними отделами - тимпанит и там же - жесткое дыхание, единичные сухие хрипы высокого тембра. Сердечно-сосудистая система: пульсация в 5, 4, 3 межреберьях слева, левая граница на 3 см. влево от срединно-ключичной линии. I тон на верхушке резко ослаблен, значительно меньше второго, акцент II тона над легочной артерией, над аортой - высокого тембра короткий систолический шум. Пульс 88 уд. в 1мин. АД - 140-80 мм. рт. ст. Органы брюшной полости - без особенностей. Отеков нет.

Поставьте предварительный клинический диагноз. Определите степень ХНК, ее основную при­чину. Проведите врачебно-трудовую экспертизу. Решите вопрос о санаторно-курортном лечении, если больной, мотивируя нали­чием возможности получить путевку в любой санаторий, настаивает на этом. Назначьте лечение, опре­делите тактику ведения больного. Определите трудовой, жизненный прогноз, принципы диспансерного наблюдения.

Задача № 3

30 лет. Вызвала "скорую помощь" по поводу приступа удушья, возникшего после физической нагрузки (принесла 2 ведра воды). Приступ возник впервые, сопровождался резким кашлем, страхом смерти. Из анамнеза выяснено, что у больной в течение последних лет обнаружили какие-то заболевания сердца, периодически беспокоили боли в сердце и одышка при физической нагрузке. Из анамнеза жизни - частые ангины, простудные заболевания, крапивница.

Сидит в постели. Кожные покровы бледные, цианоз лица, конечностей, одышка в покое до 28 мин. В легких масса сухих рассеянных хрипов, а в нижних отделах.- средне - и мелкопузырчатых влаж­ных. Перкуторно-притупление легочного звука. Пульс учащен до 100 уд. в 1мин., ритмичен, слабого напол­нения. АД - 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Границы сердца из-за тяжести состояния определить не удалось. Тоны сердца ритмичные, ритм галопа на верхушке. I тон усилен, систолический шум на вер­хушке и в точке Боткина, акцент II тона на легочной артерии. Из-за обилия хрипов и резкой одышки аускультация затруднена.

После введения эуфиллина в/в, дачи кислорода одышка несколько уменьшилась. Состояние рас­ценено как приступ бронхиальной астмы и введен адреналин 0,1 % - 1,0 мл. п/к. Появилось клокочущее дыхание с отделением пенистой мокроты, нитевидный пульс.

Какой синдром имеет место у больной? Ваши неотложные мероприятия?  Причина развития данного состояния?

Задача № 4

26 лет.

1).Каменщик, образование 8 классов, работа с умеренным физическим напряжением в неблаго-

приятных метеоусловиях.

2).Слесарь в домоуправлении, образование 8 классов.

Жалобы: на кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера, на одышку при физи­ческой нагрузке.

В детстве часто болел воспалением легких. После последней пневмонии в 25-летнем-возрасте остался лишь кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови и запахом, одышка и сердцебиение при ходьбе, иногда повышение температуры до 37,0° С.

Цианоз губ, акроцианоз. Пальцы имеют форму "барабанных" палочек. Грудная клетка бочкооб­разная, видна пульсация в эпигастральной области.

Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах - влажные хрипы. Тоны сердца приглушены.

Пульс 90 уд. в 1мин., ритмичный. АД - 100/60 мм. рт. ст.

Живот мягкий, пальпируется умеренно болезненный край печени на 2 см. из подреберной дуги.

Рентгенография

На переднем и боковом обзорных снимках определяется диффузное усиление и деформация ле­гочного рисунка. Корни увеличены и усилены. Сердце расположено вертикально, правый желудочек умеренно увеличен.

Бронхография

Определяются заполненные контрастным веществом все сегментарные бронхи правого и левого легкого. В области всех сегментарных бронхов выявляются мелкие мешотчатые бронхоэктазы.

Функция внешнего дыхания

ЖЕЛ - 50% (Н - 100±15), МОД - 6л (Н - 6л), МВЛ - 40 % (Н - 100±20), ДЭ - 2,7 (Н - 2,4), КиО2 - 25 мл (Н -35-45 мл).

Анализ крови: Нв - 154 г/л, Л - 7,Зх109 /л, п - 7, с - 63, Э - 2, лимф. - 22, СОЭ - 4мм/ч., СРБ -.

Напишите диагноз и определите трудоспособность больного.

Задание №9

Задача № 1

Сидоров направлен с профосмотра на обследование (глазное дно, ЭКГ...) Как освободить от работы?

Задача № 2

Больной 62 лет, перенесший 3 года назад ОИМ, предъявляет жалобы на резкую слабость, головокружение, сердцебиение, перебои в работе сердца, усиление отеков на ногах, одышку (в последние 4 дня). В течение 3 лет постоянно принимает дигоксин - 1 таблетка в день, триампур - через день. В последние дни из-за отсутствия в аптеке триампура его заменили фурасемидом.

Укажите причину ухудшения состояния больного, назначьте обследование, проведите коррекцию лечения.

Задача № 3

Бригада скорой помощи вызвана в цех к мужчине 45 лет, токарю по профессии. Полчаса назад во время работы он ощутил сильную боль за грудиной, разрывающего характера, ирра-диирующую в лопатку, побледнел, сел на пол. Врач скорой помощи констатирует: больной ле­жит на полу у станка, в сознании, но заторможен. В настоящее время болей за грудиной не от­мечает. Бледен, с землистым оттенком, лоб покрыт крупными каплями пота. Пульс слабого на­полнения, ритмичный, 110 уд. в 1мин., АД - 70/50 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие, шумы не вы­слушиваются. Число дыханий - 20 в 1мин. В легких хрипов нет. Живот мягкий, во всех отделах безболезненный. Печень не пальпируется. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Ваш предварительный диагноз? Какое исследование необходимо произвести в первую очередь? Какие лабораторные исследования позволяют уточнить диагноз, в какие сроки их не­обходимо проводить?

Какие неотложные медикаментозные мероприятия?

Задача № 4

35 лет.

Наладчик станков, образование 10 классов, работа со значительным физическим на­-
пряжением, в цехе неблагоприятные метеоусловия. Слесарь, образование 7 классов, работа с незначительной нагрузкой. Ткач, образование 10 классов.

Поступил в клинику в астматическом состоянии. 4 года назад перенес левостороннюю пневмонию. В марте на работе вдохнул канифоль, после чего появился сухой кашель, продол­жавшийся около часа и прекратившийся после инъекций эфедрина. Вечером повысилась темпе­ратура до 37,8°С, возник приступ удушья. В течение ночи было еще 3 приступа и больной гос­питализирован. После лечения бронхолитиками в течение месяца состояние улучшилось, одна­ко через двое суток приступы бронхиальной астмы возобновились и больной снова был госпи­тализирован. В последующем часто (2-3 раза в год) находился в стационарах, выписывался с временным улучшением. Последнее  обострение дебютировало астматическим состоянием.