Задание №1 (стр. 5 )

Ваша тактика?

Задача № 3

В приемный покой неврологического отделения бригадой скорой помощи доставлен мужчина 63 лет. Известны следующие данные анамнеза: больной в течение 15 лет страдал ги­пертонической болезнью, периодически с кризами последние 2-3 года. При эмоциональном на­пряжении и физической нагрузке (ходьба в ускоренном темпе, подъем на лестницу) возникают давящие боли за грудиной. Принимал нитроглицерин с эффектом.

Последние несколько дней приступы боли у него резко участились. Сегодня, в конце ра­бочего дня, в 16 час, после совещания потерял сознание (на 4-5 мин), упал. Врач скорой помо­щи констатирует: амнезия, бледность, АД - 190/110 мм. рт. ст., пульс 88 уд. в1 мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, на аорте акцент II тона. В легких хрипов нет.

В приемном отделении невропатолог отмечает: больной в сознании, легкий левосто­ронний гемипарез, АД - 120/70 мм. рт. ст., пульс 92 уд. в 1мин., ритмичный. В крови лейкоцитов -6,1 х 109 /л, СОЭ - 8 мм/час, на ЭКГ во II, III отведениях смещение вверх сегмента ST.

Невропатолог вызывает на консультацию терапевта.

Ваш предварительный диагноз?

Составьте подробную программу ведения больного.

Какие лабораторные исследования позволяют уточнить диагноз, в какие сроки их не-­
обходимо провести? В какие сроки необходимо повторить ЭКГ и какую динамику ЭКГ Вы можете ожи-­
дать? В какое отделение целесообразно госпитализировать больного и какие специалисты
должны его наблюдать? Какие клинические и лабораторные проявления будут в дальнейшем определять не­-
обходимость антикоагулянтной терапии?

Задача № 4

38 лет. Основная профессия - медсестра. Стаж работы - 15 лет.

Жалобы: на одышку при ходьбе, сердцебиение. С 11 лет диагностирован ревматический порок сердца. В анамнезе - митральная комиссуротомия. После операции 3 года была инвали­дом II группы, а затем установлена инвалидность III группы. Закончила медицинское училище и работала медицинской сестрой в кабинете отоляринголога. С работой справлялась.

Через 12 лет после первой была произведена повторная операция на сердце по поводу рестеноза. Через 6 месяцев после нее появилась мерцательная аритмия. 4 раза проводилась де­фибрилляция, которая давала кратковременный эффект. В последний год усилилась одышка.

Температура 36,7°С.  Цианоз губ, кончиков пальцев.

В легких везикулярное дыхание. Над верхушкой сердца I тон усилен, систолический и диастолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 88 уд. в 1мин., аритмичный. АД -120/75 мм. рт. ст.

Живот мягкий, печень не пальпируется.

Анализы крови и мочи в норме. В биохимических исследованиях сыворотки крови дан­ных за активность процесса нет.

В течение двух лет принимает ежедневно дигоксин по 1/2 таблетки 2 раза в день. Месяц назад появилась изжога и ноющие боли в подложечной области.

Напишите диагноз, план обследования и лечения больной.

Определите трудоспособность.

Задание №14

Задача № 1

  38 лет, инженер-конструктор. Обратился в поликлинику 10 сентября в 18 час, после работы. Врач диагностировал фолликулярную ангину.

  Оформите больничный лист.

Задача №2

При профилактическом обследовании у больного К., 20 лет, в общем анализе крови: эритроциты - 4,8x1012/л, Нв - 82 г/л, ЦП - 0,51, СОЭ - 38мм/ч, ретикулоциты - 1,2%, тромбоциты

670x109/л, лейкоциты - 8,2x109/л, п-7, с-61 ,э-1, л-29, м-3. Общий белок - 79,6 г/л, г-глобулины  -25,2%, С - реактивный белок (+++), сывороточное железо - 7,2 мк. моль/л (норма -12-32). При рентгенологическом исследовании легких выявлено: понижение прозрачности обоих легочных полей, единичные очаговые тени, корни уплотнены, увеличены лимфатические узлы средосте­ния. Р-я Грегерсена положительная.

О каком заболевании можно думать. Ваша тактика?

Задача № 3

К районному терапевту в 9 час. 45 мин. обращается мужчина 58 лет. Он наблюдается в течение многих лет по поводу стенокардии напряжения. Год назад перенес инфаркт миокарда. Иногда у него отмечается повышение АД - до 170/100 мм. рт. ст. Сегодня в 6 час. утра у него развился приступ стенокардии. Больной, как обычно, купировал его нитроглицерином. В 7.30 приступ стенокардии повторился. Принял повторно нитроглицерин. Боль вновь исчезла. Еще через 20 -25 мин. больной отметил необычное для него ощущение сердцебиения, слабость. По­шел в поликлинику. Шел с трудом из-за одышки. Вновь появилось неприятное ощущение в грудной клетке.

При осмотре врач отметил приглушенность сердечных тонов. Число сердечных сокра­щений 134 в 1мин., пульс 96 в 1мин., не ритмичный. АД - 140/80 мм. рт. ст. В легких хрипов нет.

Немедленно снята ЭКГ - мерцание предсердий (тахисистолическая форма). Во время снятия ЭКГ самостоятельно восстановился синусовый ритм, при этом стало видно, что в отве­дениях I, II, AVL имеется выраженное снижение сегмента S Т ниже изолинии.

Ваш предварительный диагноз?

Какова правильная тактика (режим, лабораторные исследования, их сро­ки) дальнейшего ведения больного в подобной ситуации?

Задача № 4

44 лет. Основная профессия - библиотекарь. 3 года назад установлена II группа инвалидности в связи с ревматическим пороком сердца.

Жалобы: на одышку при ходьбе, сердцебиение, отеки на ногах. 6 лет назад перенесла ревматическую лихорадку, после чего диагностирован порок сердца. Последние 2 года состояние без изме­нений.

Температура 36,4°С. Цианоз губ.

В легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца аритмичные, над верхушкой выслуши­ваются систолический и протодиастолический шумы, над легочной артерией акцент и расщеп­ление II тона.

Пульс аритмичный. Число сердечных сокращений 100 в 1мин. Дефицит пульса - 20 в1 мин.

Живот мягкий, печень выступает на 3 см. из подреберья, край ее плотный.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Нв - 115 г/л, Л - 5,2x109 /л. без сдвига формулы, СОЭ - 4мм/час.

Анализ мочи: Уд. вес - 1015, белок - следы, л - 2-3 п/зр,  эр. - нет.

Рентгенография: Сердце митральной конфигурации, расширено в поперечнике, больше вправо. Талия сглажена, контрастированный пищевод в 1 косом положении отклоняется по дуге большого радиуса.

ЭКГ: Мерцательная тахиаритмия. Диффузные изменения миокарда предсердий и желу­дочков. Признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия.

Напишите диагноз и определите трудоспособность больной.

Задание № 15

Задача № 1

53 лет. Уволился с работы по собственному желанию 12 октября. На сле­дующий день развился тяжелый приступ стенокардии. Врач скорой помощи сделал инъекции анальгетиков и рекомендовал соблюдать постельный режим до снятия ЭКГ.

Как Вы оформите нетрудоспособность больного?

Задача № 2

35 лет, обратилась с жалобами на утомляемость, выпадение волос, ломкость ногтей, периодические боли в области послеоперационного рубца с появлением болезненных, иногда кровоточащих узелков. Анализ крови: Нв - 42 г/л, эритроциты - 2,5х1012/л, СОЭ - 45 мм/час, ЦП - 0,5;  ретикулоциты - 0,3 %, тромбоциты - 300x109/л.

Ваше заключение и тактика?

Задача № 3

В районную больницу поступил мужчина 68 лет. Из анамнеза известно, что страдает ишемической болезнью примерно с 57-летнего возраста, перенес дважды (в 59 и 63 годах) ин­фаркт миокарда. Продолжаются приступы стенокардии напряжения с периодическим появле­нием единичных приступов стенокардии покоя.

Вчера утром после завтрака у него развился приступ стенокардии, который прошел только после повторного приема нитроглицерина (продолжался больше 35 - 40 мин.). Во второй половине дня более короткие приступы повторялись трижды, отмечал слабость, госпитализиро­ван.

Сегодня болей в сердце не отмечает. Утром температура - 37,3°С. В 17 час. - 37,5°С. Пульс 92 уд. в 1мин., ритмичный. АД - 150/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке негру­бый систолический шум и акцент II тона. По другим органам - без видимой патологии.

В анализе крови: лейкоцитоз - 9,0-109/л,  э - 0, п - 5, с - 71, л - 19, м - 5, СОЭ - 8 мм/час. ЭКГ, снятая сегодня во второй половине дня (по сравнению с предыдущей) динамики не имеет. Отмечаются рубцовые изменения от перенесенных инфарктов.

Ваш предварительный диагноз?

Чем объяснить повышение температуры и количества лейкоцитов?

Какие исследования необходимо провести для подтверждения Вашего

предварительного диагноза?

Смущает ли Вас отсутствие динамики ЭКГ?

Затрудняет ли в данном случае диагностику отсутствие динамики на

ЭКГ?

Задача № 4

49 лет. Профессия - шаберщица на меховом комбинате. Работа связана с умеренным физическим напряжением.

Жалобы: на одышку при ходьбе, отеки на ногах. С 15 лет диагностирован ревматический порок сердца, 2 года назад установлена группа инвалидности.

Температура 36,5°С. В нижних отделах легких - единичные влажные хрипы. Тоны сердца аритмичные, над верхушкой систолический шум, над легочной артерией акцент II тона.

Пульс 82 уд. в 1мин., аритмичный. Дефицит - 20 ударов в 1мин. Печень выступает из подреберья на 2 см., умеренно болезненная. Анализы крови и мочи в норме.

ЭКГ

Мерцательная тахиаритмия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженные изменения миокарда предсердий и желудочков.

Рентгеноскопия

Сердце митральной конфигурации. Левый желудочек увеличен, в 1 косом положении пищевод отклоняется по дуге большого радиуса на уровне увеличенного левого предсердия.

При биохимическом исследовании сыворотки крови данных за активность процесса нет.

Напишите диагноз и определите трудоспособность больной.

Задание № 16

Задача № 1

42 лет, машинист. В связи с артериальной гипертензией 1 ст. направлен в са­наторий с 1 по 24 октября по путевке, полученной бесплатно из средств социального страхова­ния.

Очередной и дополнительный отпуск приходится на время с 1 по 20 октября. С 21 ок­тября по 27 октября выдан больничный лист на недостающие для лечения дни и на проезд в са­наторий и обратно. В период пребывания в санатории заболел очаговой пневмонией и был вре­менно нетрудоспособен 17 дней.

Как Вы оформите больничный лист в связи с временной нетрудоспособностью в период пребывания в санатории?