Вопросы диагностики и хирургического лечения закрытых и открытых, изолированных, сочетанных и комбинированных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени недостаточно изучены [1]. Об этом свидетельствует высокая летальность, колеблющаяся, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 16,6 до 90,5% [7] (стр. 2 )

Механизм повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от силы, направления удара и степени наполнения органа. При сильном ударе твердым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки, происходит резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата; при падении с большой высоты в момент приземления – сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом. В момент травмы малоподвижная двенадцатиперстная кишка, в особенности ее нижняя горизонтальная ветвь, не имея возможности сместиться, раздавливается об позвоночный столб.

Большое значение имеет эффект замкнутой петли. При дуоденостазе и высокой фиксации двенадцатиперстной кишки в области связки Трейтца образуется острый двенадцатиперстно-тощекишечный угол. Прямой удар приводит к резкому перемещению газов и жидкости в просвете кишки в замкнутой кишечной петле. При этом острый двенадцатиперстно-тощекишечный угол играет роль заслонки, препятствуя проникновению кишечного содержимого в тощую кишку. В оральном направлении такую роль играет привратник. В результате рвется стенка кишки в наиболее слабом месте – забрюшинном отделе.

  Медиальный край двенадцатиперстной кишки, тесно связанный с головкой поджелудочной железы общим источником кровоснабжения, наиболее устойчив при травмах. Почти в 50% закрытых травм повреждается нижняя горизонтальная ветвь, которая при данном виде травм не имеет возможности сместиться, она разрывается в проекции тела третьего поясничного позвонка [10].

Одной из главных причин учащения ретроперитонеальных повреждений двенадцатиперстной кишки является возрастающее в последние годы число дорожно-транспортных аварий. При столкновении с препятствием водитель ударяется животом о руль, при этом двенадцатиперстная кишка прижимается к позвоночнику.

Ретроперитонеальные повреждения двенадцатиперстной кишки, обусловленные инородными телами, чаще всего возникают в области ее изгибов. Нередко в результате повреждения подвижный участок двенадцатиперстной кишки может полностью оторваться, причем чаще всего это бывает под привратником или в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. В результате давления при такой травме живота может произойти разрыв стенки двенадцатиперстной кишки, переполненной жидкостью или газами. В результате могут возникать некрозы отдельных участков стенки органа.

1.3 Клиника и диагностика повреждений

Клиническую картину повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки определяют характер, локализация и время, прошедшее с момента травмы [10].

Закрытая травма двенадцатиперстной кишки может сопровождаться разрывом сосудов в подслизистом слое стенки, что ведет к образованию колбасовидного вздутия, которое может вызывать частичную или полную обструкцию просвета кишки с соответствующей клинической картиной. При интрамуральных гематомах в первые часы после травмы иногда может наблюдаться нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки; при циркулярном распространении гематомы в подслизистом слое может возникать концентрическое сужение просвета кишки.

Внутрибрюшинные повреждения проявляются симптомами, характерными для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Пострадавшие при поступлении жалуются на интенсивную боль в эпигастрии и в правом подреберье, которая иррадиирует вниз по мере распространения содержимого и гематомы вдоль правой поясничной мышцы. При сильных болях пострадавшие принимают вынужденное положение – на правом боку с согнутыми ногами. Характерны общая слабость, тошнота, рвота, несоответствие между температурой тела и частотой пульса.

Клиника забрюшинного повреждения протекает своеобразно, потому что в первые часы после травмы содержимое кишки попадает сначала в забрюшинное пространство, и перитонеальные симптомы появляются в позднем периоде (через 12-24 часа). Болевой синдром в первые часы после травмы резко выражен, нередко сопровождается шоком, потерей сознания и рвотой. В последующем наступает уменьшение боли, которая вновь появляется уже через несколько часов.

Вторая болевая волна соответствует развитию перитонита. Больные жалуются на боль в правом подреберье, иррадиирующую в низ живота, мошонку, малый таз. Боль бывает настолько сильной, что больные принимают вынужденное положение с приведенными к животу коленями или сидят на корточках. Вследствие попадания и распространения содержимого двенадцатиперстной кишки, крови, газов по забрюшинному пространству в ряде случаев появляются симптомы, характерные для повреждения почек или поджелудочной железы.

При неполных разрывах и гематомах стенки желудка наблюдают различной интенсивности боли в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Классические симптомы острого живота выявляют только после выведения больного из тяжелого состояния. В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а есть лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, преобладает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.

При ушибах, надрывах стенки желудка, субсерозных гематомах различают три периода: период шока, мнимого благополучия и вторичного некроза (перитонит). В первый период возможно развитие шока тяжелой степени. После выведения пациента из шока наступает период относительно удовлетворительного состояния. Больного беспокоят лишь умеренные боли в эпигастральной области. Третий период может закончиться рубцовым стенозом или, как говорилось выше, вторичным некрозом стенки желудка и перфорацией.

Полный разрыв стенки желудка проявляется сильной, так называемой кинжальной болью, характерной для перфорации полого органа брюшной полости. Разрыв задней стенки желудка сопровождается резкими, жгучими болями в брюшной полости с иррадиацией в спину. При разрыве стенки желудка перитонит развивается довольно быстро. В связи с тем, что диагностировать повреждение желудка на основании только клинических данных нередко бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, целесообразно даже при минимальных подозрениях на повреждение использовать инструментальные методы исследования.

Диагностику травм желудка и двенадцатиперстной кишки облегчает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, исчезновение воздушного пузыря желудка или его деформацию. Однако рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. При отсутствии достаточных данных на обзорной рентгенограмме следует произвести рентгенологическое исследование с приемом водорастворимого контраста. В некоторых случаях возможно попадание контраста за просвет органа в зоне повреждения и распространение его внебрюшинно или внутрибрюшинно.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости (от 15 до 200 мл) в брюшной полости, при этом регистрируется расхождение на большее или меньшее расстояние листков париетальной и висцеральной брюшины. Картина ультразвукового исследования позволяет заподозрить повреждения ретроперитонеальной части двенадцатиперстной кишки.

Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом для обнаружения в забрюшинном пространстве воздуха и крови. С целью повышения диагностических возможностей компьютерной томографии вводится водорастворимый контраст в желудок и двенадцатиперстную кишку, при этом становится возможным определение выхода контраста за пределы органов через дефект стенки. В последние годы улучшение диагностики повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки достигнуто за счет комбинации компьютерной томографии с ангиографией [7].

Лапароцентез применяется при наличии геморрагического и перитонеального синдромов как уточняющий метод диагностики перед лапаротомией. Недостатками его являются малая информативность при забрюшинных и предбрюшинных гематомах, закрытых забрюшинных разрывах двенадцатиперстной кишки на ранних сроках, неполных разрывах стенки кишки и отрыве петли кишки от брыжейки, при незначительном кровотечении. Это исследование не позволяет уточнить точную локализацию повреждения.

Лапароскопия применяется при отсутствии достаточных диагностических признаков в результате использования неинвазивных методов. Пациентам в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики лапароскопия противопоказана. У пациентов со стабильными показателями гемодинамики лапароскопия может быть эффективна и позволяет обнаружить в брюшной полости содержимое, пузырьки газа под париетальной брюшиной, желтовато-зеленое пропитывание тканей на фоне обширной забрюшинной гематомы в панкреато-дуоденальной зоне [7].

1.4 Виды оперативного лечения

Объем оперативного вмешательства при травмах ДПК и желудка  зависит от ряда факторов: сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки органа, уровня повреждения, а также сочетанных повреждений.

Классические методики

При повреждении желудка после ревизии передней и задней стенки желудка, при обнаружении полного разрыва операция сводится к удалению сгустков крови, экономному иссечению краев раны желудка и ушиванию ее в поперечном направлении по отношению к оси желудка двухрядным швом с последующим укрытием ушитого дефекта сальником на ножке. Если речь идет о небольшой округлой ране, то ее можно ушить кисетным швом.

Рис. 4. Ушивание раны желудка в поперечном направлении.

При обширных разрывах стенок желудка и разрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдают довольно редко, следует также ограничиться ушиванием. Показания к резекции желудка должны быть ограничены. В исключительных случаях, если ушивание раны может повлечь выраженную деформацию желудка, объем оперативного вмешательства может быть расширен.

Если рана локализуется на малой кривизне, то близи кардиальной части необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, далее перевязать и мобилизовать левую желудочную артерию, что позволит выделить стенку желудка и ушить повреждение ее стенки двухрядным швом.

При любом повреждении передней стенки желудка следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. Рана может быть перитонизирована сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову (рис. 5).