Вопросы диагностики и хирургического лечения закрытых и открытых, изолированных, сочетанных и комбинированных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени недостаточно изучены [1]. Об этом свидетельствует высокая летальность, колеблющаяся, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 16,6 до 90,5% [7] (стр. 4 )

Изолированной травма оказалась в 21 (32%) наблюдениях. На долю сочетанных и множественных травм пришлось 68%, которые чаще выявлялись при ранениях двенадцатиперстной кишки, что влияло на степень тяжести данного вида повреждений. Наиболее часто повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки сочетались с травмой поджелудочной железы (12 (27,9%)) и печени (5 (17,6%)), учитывая топографо-анатомическими взаимоотношениями в этой зоне.

Таблица 3

Сочетанные повреждения, абс (%)

Повреждения сочетанные с другими анатомическими областями	12(18)
Сочетанность с повреждением других органов	33(50)
Наличие травматического шока	14(21)

Наряду с повреждением желудка, у 24 человек, имелись повреждения других органов: поджелудочная железа (12), диафрагма (6), печень (5), тонкая кишка (7), толстая кишка (2), селезенка (1). Это создавало определенные технические сложности при выполнении оперативных вмешательств. У 12 человек из исследуемой группы раненых имелись сочетанные повреждения: торакоабдоминальное ранение (6), травмы конечностей (4), челюстно-лицевой области (1). Сочетанность  повреждения вызывала необходимость  привлечения разных специалистов.

Повреждения нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки выявлены в 14 (55,9%) случаях, горизонтальной части – в 6 (23,5%) случаях, верхней горизонтальной части – в 5 (14,7%), а восходящей части – у 1 (5,9%) пострадавших. В 1 наблюдении отмечалось одномоментное ранение двух анатомических зон.

Анализ клинических наблюдений больных с повреждениями желудка и двенадцатиперстной кишки производился на основании изучения анамнеза, жалоб больного, данных со слов врача скорой помощи и сопровождавших лиц, данных объективного и инструментального обследования. При сборе анамнеза особое внимание обращалось, на обстоятельства получения травмы, направление и силу удара, характер ранящего предмета, прошедшее после ранения время, особенности предъявляемых жалоб.

При поступлении в отделение всем больным с травмами живота и поясничной области выполняли клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Производили рентгенологическое исследование груди, брюшной полости, консультации смежных специалистов. У подавляющего большинства пациентов с закрытыми травмами и ранениями живота обследование выполнялось непосредственно в операционной на фойе проведения противошоковых мероприятий.

Следует отметить, что только у 40% пострадавших присутствовали объективные признаки повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки: кровь по НГЗ (9%), рентгенологически свободный воздух в брюшной полости (20%), желудочное содержимое из раны (7,5%).

Таблица 4

Признаки повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки, абс. (%)

Признаки	Частота встречаемости
Эвентерация	3 (4,5)
Желудочное содержимое из раны	5 (7,5)
Кровь по НГЗ	6 (9)
Свободный воздух в брюшной полости по данным рентгенографии	13 (20)
Отсутствие признаков	39 (59)

У 90% раненых объем оперативного вмешательства на желудке ограничивался ушиванием  раны двухрядным швом. Остальным выполнялась атипичная резекция. В 37 случаях операция заканчивалась установкой назогастрального зонда и 3 больным проводилась назогастроинтестинальная интубация. Во время 18 операций проводилась санация брюшной полости. Все операции заканчивались дренированием брюшной полости полихлорвиниловыми трубками.

При лечении пострадавших с закрытой травмой двенадцатиперстной кишки использовалось в основном ушивание разрыва кишки двухрядными швами, а при сочетанной травме поджелудочной железы формировали холецистостому (табл. 5). Первичный шов раны двенадцатиперстной кишки дополняли формированием холецистостомы и дренированием сальниковой сумки при любых закрытых травмах. Осуществляли назогастродуоденальную декомпрессию на активной аспирации и проведение зонда для питания. При повреждениях более половины окружности кишки первичный шов дополнялся дренирующей желудок операцией.

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств при травмах двенадцатиперстной кишки, абс. (%)

Вид операции	Частота встречаемости
Шов кишки	3 (19)
Шов + холецистостомия	2 (12,5)
Шов кишки + интубация + холецистостомия + дренирование сальниковой сумки	5 (31)
Шов кишки + интубация + холецистостомия + дренированне сальниковой сумки + гастроэнтероанастомоз + межкишечный анастомоз	2 (12,5)
Резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера + холецистостомия	1 (6,25)
Эвакуация гематомы + холецистостомия	1 (6,25)
Эвакуация гематомы + дренирование забрюшинной клетчатки	2 (12,5)

В послеоперационном периоде всем больным проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, антибактериальная и симптоматическая  терапия. В послеоперационном периоде развились следующие осложнения. Гнойные осложнения:  перитонит, абсцесс брюшной полости, абсцесс передней брюшной стенки, парез кишечника (табл. 6). Из 40 пострадавших 37 человек после проведенного лечения  выписаны в  удовлетворительном состоянии, 3 случая закончились летальным исходом. Причиной смерти  в 2 случаях явился геморрагический шок  в результате массивного кровотечения и 1 летальный исход был обусловлен инфекционно-токсическим шоком.

Таблица 6

Послеоперационные осложнения, абс. (%)

Осложнение	Частота встречаемости
Панкреатит	3 (2)
Несостоятельность швов	2 (1,4)
Кровотечение	-
Гнойные осложнения забрюшинная	3 (2)
Сепсис	-
Кишечная непроходимость	1 (0,6)
Летальный исход	3 (2)
Всего	12(8,3)

Заключение

Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки являются опасными патологиями ввиду своей высокой летальности. Несмотря на рост показателей общего травматизма в последние годы, число наблюдений травм двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве клиник относительно мало, что в свою очередь влечет за собой отсутствие единых тактических подходов в диагностике и лечении больных.

Наиболее распространены разрывы забрюшинного отдела кишки, лишенного брюшины. В 30-40% случаев травмируется нижняя горизонтальная часть двенадцатипер­стной кишки, в 20-30% – нисходящая, в 10-15% – верхняя го­ризонтальная, в 5-7% – верхний изгиб [7].

В проведенном исследовании частота повреждений двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота составила 2,1%, а при ранениях 2,2%, при этом у 76,5% больных отмечались сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки с другими органами и анатомическими областями. Закрытая травма двенадцатиперстной кишки сопровождалась посттравматическим панкреатитом в 73,3% случаев, клинические проявления которого отмечаются в раннем послеоперационном периоде.

Повреждения двенадцатиперстной кишки и желудка трудно диагностируются как до операции, так и интраоперационно и сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью [9]. Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки и желудка должна носить комплексный характер, включая оценку клинико-объективных данных, результатов инструментальных методов исследования. Наиболее информативными методами диагностики являются ультразвуковое исследование компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием [5].

При диагностике повреждений особенно внимательно следует осматривать малую и большую кривизну желудка. Подсерозная гематома в любом отделе желудка должна быть осторожно раскрыта, опорожнена, чтобы убедиться в отсутствии повреждения мышечного слоя и даже слизистой оболочки с последующим наложением серо-серозных швов. Такие гематомы часто обнаруживаются при шариковых ранениях живота и ранениях мелкими осколками. Выявление раны на передней стенке желудка, проникающей в его просвет, обязывает широко рассечь желудочно-ободочную связку для исключения сквозного характера ранения.

Опасность просмотра ранения желудка, особенно сквозного, существует и во время операции, а именно такой характер повреждения имел место у 86 (38,7%) пострадавших. Обнаружение проникающего в просвет желудка ранения передней стенки служило показанием к рассечению желудочно-ободочной связки и ревизии задней стенки органа и поджелудочной железы. При локализации раны на передней стенке в области дна, что обычно встречалось у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями, во избежание значительного скелетирования большой кривизны целостность задней стенки проверялась введением через назогастральный зонд раствора метиленовой сини: одна ампула (10 мл) разводилась 300 мл физиологического раствора. Еще у 21 (9,4%) больного две раны располагались на передней стенке желудка, причем одна из них чаще находилась на малой кривизне. Поэтому при наличии гематомы в малом сальнике необходимо ее раскрыть, чтобы убедиться в сохранности стенки желудка. У 9 (4,0%) человек оказалась поврежденной только задняя стенка желудка, причем у 6 из них также выявлено две раны; ранение нанесено спереди, снизу вверх – раневой канал прошел через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Тактика оперативного вмешательства должна зависеть зависит от сроков после получения травмы, а также от уровня повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Вид операции зависит от характера повреждения; обычно она заключается в ушивании отверстий в желудке (или двенадцатиперстной кишке), остановке кровотечения, промывании брюшной полости антисептическими средствами и дренировании брюшной полости.

Адекватным объемом оперативного вмешательства при разрыве или ранении желудка является ушивание раны двухрядным швом; в условиях перитонита предварительно иссекаются края дефекта. Свежую резаную рану ушивают без иссечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов. Для профилактики несостоятельности швов дополнительно используется перитонизация сальником на ножке; обязательна декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда.

На основании полученных в работе результатов были сформулированы практические рекомендации:

Больные с закрытой травмой и ранениями живота должны поступать в многопрофильные стационары для проведения комплексного диагностического обследования, что позволяет своевременно выявлять повреждения двенадцатиперстной кишки и оказать адекватную помощь пострадавшим. Диагностика повреждений двенадцатиперстной: кишки должна включать сочетание диагностической лапароскопии с эндоскопическим исследованием, особенно, для выявления повреждений забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При любых закрытых травмах и ранениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки, а также при сочетанных ранениях поджелудочной железы целесообразно выполнять холецистостомию и дренирование сальниковой сумки. При  повреждениях  более  половины  окружности  двенадцатиперстной  кишки первичный шов следует дополнять дренирующей желудок операцией. Трансназальная декомпрессия двенадцатиперстной кишки с проведением зонда для энтерального питания за связку Трейтца позволяют снизить вероятность несостоятельности дуоденальных швов, а так же осуществлять профилактику послеоперационного пареза кишечника путем проведение раннего энтерального питания. Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки должно включать хирургический метод в сочетании с комплексной консервативной терапией, направленной  на  подавление  внешнесекреторной  функции  поджелудочной железы.

Литература

, , Малярчук и лечение повреждений живота // Хирургия. – 2001. – № 6. – С. 24-28. , , Бирюков в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой // Хирургия. – 2004. – № 7. – С. 23-25. , , Бельков сочетанных повреждений магистральных сосудов и органов живота. – Новосибирск: Наука, 2003. – 175 с. , , Барсегян A. A. Повреждения двенадцатиперстной кишки в лапароскопической хирургии // Хирургия. – 2001. – № 5 – С. 47. , Гришин тактика при травме двенадцатиперстной кишки // Хирургия. – 2004. – № 12. – С. 28-34. , , Макаров и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишки // Хирургия. – 2004. – № 8. – С. 46-51. Кокунцыков лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота: автореф. дис. ... канд. мед. наук / . – СПб, 2007. – 21 с. Колесников и лечение тяжелой сочетанной травмы живота: автореф. дис. ...д-ра мед. наук / . –  Самара, 2003. – 44 с. Сигуа и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук / . – СПб, 2008. – 16 с. , , Блохин и хирургическая тактика при травматических интрамуральных гематомах двенадцатиперстной кишки // Хирургия. – 2008. – № 5. – С. 33-36.