Рис. 5. Тампонада дефекта желудка лоскутом из большого сальника по Оппелю-Поликарпову.
Следует обращать особое внимание на субсерозные гематомы стенки желудка и его связок, которые могут вызвать нарушения кровообращения с развитием вторичного некроза и перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение надежно остановлено, рана стенки желудка ушита двухрядным швом. Операцию завершают введением в брюшную полость дренажей и ирригаторов через контрапертуры.
Больные с повреждением двенадцатиперстной кишки также подлежат хирургическому лечению. Во время операции для обнаружения травмированной ретроперитонеальной части кишки она мобилизуется по Кохеру. Основным элементом мобилизации является рассечение брюшины вдоль латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки. После мобилизации кишки можно осмотреть ее заднюю поверхность.
и др. [8] разработали собственную классификацию тяжести поражения двенадцатиперстной кишки и рекомендуют определенный объем операции при той или иной степени тяжести повреждения:
1 степень – наличие гематомы, занимающей не более двух анатомических частей, или непроникающего ранения стенки кишки.
Объем операции: тщательная ревизия путем рассечения париетальной брюшины в стороне от гематомы. При закрытой травме кишки показаны холецистостомия и дренирование сальниковой сумки.
2 степень – наличие дефекта стенки до 1/2 окружности кишки с сопутствующим поражением поджелудочной железы или наличием забрюшинной флегмоны.
Объем операции: первичный шов в сочетании с трансназальной декомпрессией кишки и проведением интестинального зонда для питания. Холецсистостомия и дренирование сальниковой сумки обязательны при закрытой травме.
Рис. 6. Ушивание незначительных ран двенадцатиперстной кишки:
А – кисетный шов, Б – крестообразный шов.
3 степень – наличие обширного дефекта стенки кишки свыше 1/2 окружности с сопутствующим поражением поджелудочной железы и/или наличием забрюшинной флегмоны.
Объем операции: при наличии обширного дефекта кишки в 1-ой анатомической части показана резекция по Бильрот-2, желательно в модификации Ру (рис. 7). При дефекте 2-ой анатомической части вне зоны большого дуоденального сосочка показано выполнение циркулярной резекции пораженной части. Если возможно, то без натяжения формируют анастомоз конец в конец. В противном случае концы кишки ушивают наглухо. При дистальном расположении фатерова сосочка формируют гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем. Если сосочек расположен проксимально относительно зоны резекции, то формируют дуоденоеюноанастомоз на выключенной петле. При наличии дефекта в 3-ей и 4-ой анатомических частях показано выполнение резекции кишки с формированием дуоденоеюно-анастомоза.
Рис. 7. Схема резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера с анастомозом на выключенной петле двенадцатиперстной кишки по Ру.
4 степень – отрыв Фатерова сосочка, холедоха или головки поджелудочной железы от стенки кишки, массивное повреждение панкреатодуоденальной зоны вследствие размозжения кишки и головки поджелудочной железы. Показана стандартная операция Виппла при стабильных показателях гемодинамики (рис. 8).
Рис. 8. Схема операции Виппла. Обозначения: 1 – тощая кишка, 2 – панкреато-энтероанастомоз, 3 – общий желчный проток, 4 – желудок,
5 – гастроэнтероанастомоз.
и др. [5] в эксперименте на собаках выявили, что при одинаковом временном промежутке от момента травмы воспалительные и деструктивные изменения в участках двенадцатиперстной кишки, расположенных дистальнее большого дуоденального сосочка, имеют более выраженный характер и прогрессируют значительно быстрее, что объясняется повреждающим действием желчи и панкреатического сока. Поэтому с точки зрения хирургической тактики авторы различают супра и инфрапапиллярную зоны кишки.
Как показал опыт авторов, если временной промежуток с момента травмы не превышает 4 часов, то дефект в стенке кишки следует ушивать двухрядными швами атравматичной нитью. Если временной промежуток превышает 4 часа, то следует подходить дифференцированно. При повреждении инфрапапиллярной части кишки с учетом высокого риска развития несостоятельности швов следует на первом этапе формировать дуоденостому, на втором этапе ее ликвидировать после стабилизации состояния больного.
После операций при травме двенадцатиперстной кишки осложнения (панкреатит, аррозивное кровотечение, забрюшинная флегмона, перитонит) встречаются в 47,1% случаев [5]. В данной ситуации при релапаротомии раны на двенадцатиперстной кишке ушиваются, а при выявлении флегмоны после ушивания ран выполняется выключение кишки по Грехему-Маттоксу, то есть наложение гастроэнтероанастомоза с прошиванием привратника.
Лапароскопические методики
Использование лапароскопических методик в лечении больных с травмами желудка и двенадцатиперстной кишки ограничены и могут быть широко использованы лишь при незначительных повреждениях. Основными этапами операции лапароскопического ушивания дефекта двенадцатиперстной кишки является формирование эндошва и санация брюшной полости.
В литературе нет однозначного мнения о способе ушивания либо закрытия дефекта. Большинство авторов используют интракорпоральный шов с фиксацией пряди сальника либо без него. М. Ates [8] в своих исследованиях доказали, что укрепление эндошва прядью сальника не снижает частоту его несостоятельности. Одни специалисты предлагают использовать различные виды швов в зависимости от размера перфорации [1; 9], другие же, во избежание деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, закрывают дефект прядью сальника [7].
Формирование интракорпорального шва является технически сложным компонентом операции и значительно увеличивает ее продолжительность. Длительность операции лапароскопического ушивания дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки по разным данным колеблется от 30 до 120 минут, а увеличение длительности оперативного вмешательства, как выявил C. Kuwabara [8], имеет прямую зависимость с частотой послеоперационных осложнений.
В связи с этим были разработаны различные бесшовные способы закрытия дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием титановых клипс, металла с памятью формы, сетчатого протеза, фибриновых клея и пластины, коллагеновой губки «Тахокомб», эндогерниостеплера. Еще одним способом закрытия дефекта, позволяющим избежать формирования эндошва, является метод тампонирования перфорации язвы сальником, наложения клипс, установки металлических стентов с использованием внутрипросветной эндоскопии.
Определенную промежуточную нишу между лапароскопическим и традиционным способами оперативного лечения пациентов с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки занял метод видеоассистированного ушивания. Данный метод позволяет сочетать в себе преимущества лапароскопического и лапаротомного способов ушивания повреждения кишки.
Рис. 9. Визуализация дефекта желудка из минидоступа.
Рис. 10. Ушивание дефекта желудка экстракорпоральным швом. Окончательный вид операционной раны.
При видеоассистированном способе лечения пациентов этап ревизии и санации брюшной полости выполняется эндоскопически, а формирование шва выполняют из минидоступа, выполненном в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки с использованием аппарата «Мини-ассистент» либо без него. Минидоступ позволяет выбрать адекватный способ ушивания в зависимости от диаметра повреждения. Для ушивания используются стандартные хирургические инструменты по методике, аналогичной с лапаротомным вариантом операции.
Глава 2. Статистические данные по травмам желудка и двенадцатиперстной кишки (результаты собственные исследования)
В данной работе проводился анализ 66 историй болезней пострадавших поступавших в отделение неотложной хирургии ЦГКБ за период с 2001 по 2006 года и в клинику ХХХ за период с 2011 по 2013 г с травмами живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки.
За данный период в стационарах находилось на лечении 986 пациентов с травмами и ранениями живота и поясничной области. Из общего количества пациентов с травмами и ранениями живота и поясничной области повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено у 66 (6,7%).
Лица, поступавшие в стационар в различных степенях алкогольного опьянения, составили 82%, что смазывало клиническую картину. Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у 30 (45%), а открытые – у 36 (55%) пострадавших. Среди пострадавших было 53 мужчины (80%) и 13 женщин (20%) При этом большинство пострадавших являлись лицами молодого и трудоспособного возраста 60 (90%).
В основном повреждения носили криминогенный характер, встречаясь у 43 (65%) пострадавших: в результате падения с высоты – в 7 (11%) наблюдениях, автодорожные происшествия – в 12 (18%) случаях, производственные травмы – в 1 (1,5%) и суицидные попытки – в 3 (4,5%) наблюдениях. Среди криминогенных травм наиболее часто встречались ранения холодным оружием (нож) - 37 (42,7%) пострадавших, огнестрельные ранения отмечались у 4 (5,9%) пациентов, избиение – у 2 (29,4%).
Таблица 2
Распределение пострадавших по полу и возрасту, абс (%)
Возраст | Мужчины | Женщины |
До 20 лет | 6 (9) | - |
21-30 лет | 19 (28,5) | 5 (7,5) |
31-50 лет | 23 (35) | 7 (11) |
Старше 51 лет | 5 (7,5) | 1 (1,5) |
Всего | 53 (80) | 13 (20) |
Основная часть пострадавших поступила в стационар в первые 12 часов от момента ранения 60 (90%). Из них 62% в первые 6 ч. В сроки от 12 до 24 часов поступили 4 (6%) Позже 24 часов были госпитализированы 2 пациента. Распределение поступлений в зависимости от сроков госпитализации представлено.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
