Вопросы диагностики и хирургического лечения закрытых и открытых, изолированных, сочетанных и комбинированных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени недостаточно изучены [1]. Об этом свидетельствует высокая летальность, колеблющаяся, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 16,6 до 90,5% [7] (стр. 1 )

Содержание

Введение        2

Глава 1. Клиника, диагностика и лечение повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)        4

1.1 Анатомические особенности        4

1.2 Классификация и патогенез повреждений        7

1.3 Клиника и диагностика повреждений        11

1.4 Виды оперативного лечения        14

Глава 2. Статистические данные по травмам желудка и двенадцатиперстной кишки (результаты собственные исследования)        23

Заключение        29

Литература        33

Введение

Актуальность

Вопросы диагностики и хирургического лечения закрытых и открытых, изолированных, сочетанных и комбинированных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени недостаточно изучены [1]. Об этом свидетельствует высокая летальность, колеблющаяся, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 16,6 до 90,5% [7].

На сегодняшний день частота повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет не более 1,2% и 2% соответственно и не превышают 10% в структуре травм органов пищеварения [10]. При изолированных травмах данных органов летальность составляет 11,8-30,5%, а при сочетанных 46,6-80,0% [2]. В случаях развития забрюшинной флегмоны летальность может достигать 100% [6].

Редкость повреждения двенадцатиперстной кишки связана с ее небольшими размерами и забрюшинным расположением. С другой стороны, плотное основание, на котором она расположена, ограниченная подвижность способствуют ее повреждению. Пустой желудок располагается выше, и большая часть его прикрыта ребрами, благодаря чему он оказывается лучше защищенным от внешних воздействий [8].

Диагностика повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой сложную проблему [8]. Имеется принципиальная разница в верификации повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, тактике и хирургической технике при различных видах и областей повреждений органов. Большое значение в прогнозе и результатах лечения имеет также срок с момента получения травмы до обращения за медицинской помощью [8].

Цель исследования – изучить особенности сестринского процесса при повреждениях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

Исследовать анатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучить особенности патогенеза, клинических проявлений и диагностики повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценить виды лечения повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки. Проанализировать статистические данные повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Методы исследования:

Теоретический анализ специальной литературы. Сравнительный анализ учебно-методических материалов. Статистический.

Глава 1. Клиника, диагностика и лечение повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)

1.1 Анатомические особенности

Желудок

Голотопия. Желудок расположен преимущественно в собственной надчревной области передней брюшной стенки. Отчасти он занимает также подреберные области.

Скелетотопия. Кардиальная часть желудка соответствует прикреплению левого шестого реберного хряща к грудине (рис. 1). Дно желудка лежит в области пятого межреберья по средней ключичной линии. Пилорическая часть обычно соответствует уровню девятого реберного хряща.

Рис. 1. Скелетотопия желудка.

Синтопия. Спереди к желудку прилежит левая доля печени, диафрагма и передняя брюшная стенка. С задней поверхности желудка соприкасаются: селезенка, левый надпочечник и почка, тело поджелудочной железы и поперечная ободочная кишка.

Кровоснабжение и венозный отток. Соответственно на малой и большой кривизне желудка располагаются артериальные дуги (рис. 2). Артериальная дуга вдоль малой кривизны образована левой (ветвь чревного ствола) и правой желудочной (ветвь общей печеночной артерии) артериями. Артериальная дуга вдоль большой кривизны образована правой (ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии) и левой желудочно-сальниковыми (ветвь селезеночной артерии) артериями.

Рис. 2. Кровоснабжение желудка. Обозначения: 1 – правая желудочно-сальниковая артерия, 2 – правая желудочная артерия, 3 – общая печеночная артерия, 4 – селезеночная артерия, 5 – аорта, 6 – левая желудочная артерия,

7 левая желудочно-сальниковая артерия.

Вены желудка с одной стороны впадают в систему воротной вены печени, а с другой – в систему полой вены, при этом образуя так называемые порто-кавальные анастомозы. Вена пилорической части желудка (вена Мейо) имеет хирургическое значение в определении уровня резекции желудка.

Иннервация. Симпатическая иннервация обеспечивается пограничным симпатическим стволом, а парасимпатическая – ветвями блуждающих нервов. Большое значение имеют передний и задний нервы Летарже, которые иннервируют мышечный сфинктер в пилорической части желудка, поэтому при операциях на желудке эти нервы следует сохранять.

Двенадцатиперстная кишка

Голотопия. Двенадцатиперстная кишка расположена в надчревной и чревной области передней брюшной стенки.

Скелетотопия. На позвоночный столб проецируется от первого до третьего поясничного позвонка.

Синтопия. К двенадцатиперстной кишке с медиальной стороны прилежит головка поджелудочной железы; сзади – воротная вена, общий желчный проток, желудочно-двенадцатиперстная артерия; с латеральной стороны – ворота правой почки; спереди – желудок и поперечная ободочная кишка (рис. 3).

Рис. 3. Синтопия двенадцатиперстной кишки. Обозначения: 1 – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 2 – Фатеров сосок, 3 – проток поджелудочной железы, 4 – нижняя полая вена, 5 – аорта, 6 – тело поджелудочной железы, 7 – селезенка, 8 – хвост поджелудочной железы, 9 – головка поджелудочной железы.

Кровоснабжение и венозный отток. Основной источник кровоснабжения двенадцатиперстной кишки – желудочно-двенадцатиперстная артерия, которая отдает наряду с правой желудочно-сальниковой артерией верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию. В свою очередь, нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии.

Иннервация. Симпатическая иннервация обеспечивается пограничным симпатическим стволом, а парасимпатическая – ветвями блуждающих нервов.

1.2 Классификация и патогенез повреждений

По данным и [7], закрытые повреждения живота классифицируются следующим образом:

I. 1) ушиб стенки брюшной полости; 2) кровоизлияния стенки брюшной полости; 3) гематомы забрюшинного пространства.

II. 1) повреждения паренхиматозных органов; 2) повреждения полых органов; 3) сочетанные повреждения.

III. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства.

Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки бывают закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения отличаются отсутствием признаков повреждения передней брюшной стенки. Открыты повреждения, наоборот, сопровождаются повреждением передней брюшной стенки, они могут быть проникающими и не проникающими. Проникающие ранения сопровождаются повреждением брюшины [4].

Причинами закрытых повреждений могут быть удар большой силы в живот, сдавление живота между массивными предметами при завалах. При этом наблюдаются разрывы стенки (линейные, лоскутные), ушибы и надрывы с образованием гематом, отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки, разрывы связочного аппарата.

Известны следующие виды закрытых повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки:

- изолированные и сочетанные повреждения;

       - полные и неполные разрывы стенки органа.

Патологические разрывы двенадцатиперстной кишки отмечаются крайне редко и наблюдаются у больных, длительное время страдающих язвенной или другими болезнями [6]. Ятрогенные повреждения двенадцатиперстной кишки в виде перфорации нередко могут возникать при эндоскопической папиллосфинктеротомии [1].

Известны следующие виды закрытых повреждений желудка:

       - ушибы и гематомы стенки желудка;

       - неполные и полные разрывы стенки желудка;

       - отрыв кардиального отдела желудка;

- отрыв привратника, двенадцатиперстной кишки;

- размозжение стенки желудка.

Причинами открытых повреждений являются огнестрельные ранения (осколочные, пулевые), колотые и резаные ранения. Ножевые ранения двенадцатиперстной кишки преимущественно бывают изолированными, в отличие от огнестрельных повреждений, которые характеризуются большой зоной разрушения и множественными повреждениями.

Вместе с тем ввиду особенностей расположения двенадцатиперстной кишки повреждения дополнительно подразделяются на внутрибрюшинные и забрюшинные, с повреждением париетальной брюшины и без повреждения париетальной брюшины.

При воздействии внешнего фактора повреждения двенадцатиперстной кишки чаще всего происходят у мест ее фиксации:

- в месте перехода ее в тощую кишку;

- в месте впадения протока поджелудочной железы;

- в области, смежной с пилорической частью желудка.

В настоящее время общепринятой является классификация повреждений двенадцатиперстной кишки по шкале Organ Injury Scale (OIS) Американской ассоциации хирургов-травматологов, созданная под руководством E. E. Moore (табл. 1).

Таблица 1

Шкала повреждений двенадцатиперстной кишки

Степень	Объем повреждения	Балл
I	Гематома одной ветви кишки Неполный разрыв стенки	2 3
II	Гематома более чем одной ветви кишки Разрыв <50% периметра	2 4
III	Разрыв 50-75% периметра Д2 Разрыв 50-100% периметров Д1, Д3, Д4	4 4
IV	Разрыв 75% периметра Д2 Разрыв с повреждением ампулы большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха	5 5
V	Массивный разрыв панкреатодуоденального комплекса Деваскуляризация кишки	5 5

Д1 – верхняя горизонтальная часть, Д2 – нисходящая часть, Д3 – нижняя горизонтальная часть, Д4 – восходящая часть двенадцатиперстной кишки.