Дифференциальная диагностика аортальной регургитации требует исключения недостаточности клапана легочной артерии, относительной недостаточности клапана легочной артерии, митрального стеноза с высокой гипертензией малого круга и других состояний, сопровождающихся легочной гипертензией (первичной эмфиземы, болезни Айерзы). Диагностические проблемы решаются с использованием ЭхоКГ.
Этиологическая диагностика порока требует выявления или исключения септического эндокардита, наиболее типичного для мужчин среднего возраста при наличии в анамнезе ссылок на ревматическую лихорадку, оперативные вмешательства на сердце. Для аортальной регургитации такой природы характерна лихорадка, чувствительная к высоким дозам антибактериальных средств.
Третичный сифилис сохраняет определенное значение в экономически отсталых странах и характеризуется поражением восходящей аорты и аортального клапана.
Изолированная аортальная регургитация ревматической этиологии встречается нечасто; более типично для ревматизма формирование сочетанного аортального порока.
Системная красная волчанка может привести к аортальной регургитации в результате эндокардита Либмана-Сакса, реже – в итоге миксоматозной дегенерации тканей аорты, истончения створок клапана.
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) и ревматоидный артрит с поливисцеритами обладают вполне характерными клиническими чертами, поэтому выявление у таких пациентов синдрома аортальной регургитации обычно без особых проблем верифицирует этиологический диагноз.
Аортальная регургитация атеросклеротической природы типична для пожилых больных, страдающих ИБС и(или) гипертонической болезнью. Характерно сохранение звучности второго тона на аорте, а иногда – даже его усиление за счет уплотнения аорты.
Травматический генез аортальной недостаточности подтверждается соответствующими анамнестическими сведениями (автомобильная катастрофа, падение с высоты) и явной временной связью между травмой и возникновением диастолического шума на аорте.
Пролапс аортального клапана как причина диастолического шума над аортой обычно ассоциирован с пролапсом митрального клапана, хотя при синдроме Марфана может быть изолированным. Диагноз пролапса аортального клапана становится вероятным при правильной интерпретации остальных клинических маркеров, присущих синдрому Марфана. Диагностическую точку ставит ЭхоКГ, выявляющая смещение створки во время диастолы в сторону выносящего тракта левого желудочка.
Аортальная регургитация, возникающая или прогрессирующая после септического эндокардита или расслаивающей аневризмы аорты, часто приводит к быстрому развитию клинической симптоматики (прежде всего – тяжелой левожелудочковой недостаточности) в течение дней – недель – месяцев. Левожелудочковая недостаточность обычно манифестирует отеком легких; хирургическое вмешательство (протезирование клапана) показано даже при наличии активного инфекционного процесса.
Такие вазодилататоры, как гидралазин, нифедипин, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента могут уменьшить выраженность регургитации, что позволяет отсрочить хирургическое вмешательство или избежать оперативного лечения больных с тяжелой регургитацией и резкой дилатацией полости левого желудочка. Терапия бета-блокаторами может замедлить развитие дилатации аорты при синдроме Марфана.
Показания к хирургической коррекции порока возникают обычно при выраженной клинической симптоматике, а также при резкой дисфункции левого желудочка (фракция выброса ниже 45 – 50%) и при прогрессирующем нарушении деятельности левого желудочка вне зависимости от выраженности симптоматики.
Хотя операционная смертность у больных с выраженным нарушением функции левого желудочка высока, хирургическое лечение остается актуальным, поскольку после него обычно улучшается деятельность миокарда и долговременный прогноз.
Предпринимаются попытки хирургической коррекции пролапса створок клапана. Аортальная регургитация вследствие заболеваний корня аорты требует сложных протезирования или пересадки корня аорты.
После успешной операции уменьшение размеров левого желудочка и выраженности гипертрофии определяются длительностью существовавших изменений.
Сочетанный аортальный порок
Этиология сочетанного аортального порока в подавляющем большинстве случаев ревматическая.
Клиника представлена комбинацией симптомов «чистых» пороков. При первом же обследовании больного возможна диагностика порока на основании акустической симптоматики: систолический шум изгнания и ранний диастолический шум на аорте. Проблема преобладания стеноза или недостаточности аортального клапана решается после проведения ЭхоКГ.
Показания к экстренной госпитализации при аортальных пороках сердца: острая сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии, рецидивирующие синкопальные состояния.
Показания к плановому стационарному лечению: прогрессирование сердечной недостаточности, активация ревматического или септического процессов.
Консервативное лечение больных с аортальными пороками сердца включает этиотропную терапию (адекватная терапия септического эндокардита и др.) и лечение осложнений.
Основные показания к протезированию аортального клапана: при аортальной недостаточности и стенозе устья аорты – проступы острой левожелудочковой недостаточности, синкопальные состояния, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка вместе со снижением диастолического давления ниже 40 мм. рт. ст. При стенозе устья аорты учитывается также выраженный ангинальный синдром.
Стеноз трехстворчатого клапана
Стеноз трехстворчатого клапана обычно имеет ревматическое происхождение и может быть заподозрен при возникновении правожелудочковой недостаточности сердца у больных с поражением митрального клапана (отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит).
Типичный диастолический «грохочущий» шум по левому краю грудины может имитировать митральный стеноз. При сохранении синусового ритма возможно обнаружение пресистолической пульсации печени.
Градиент диастолического давления по обе стороны трикуспидального клапана в пределах 5 – 15 мм. рт. ст. вызывает повышение давления в правом предсердии и яремных венах.
ЭхоКГ визуализирует органическую патологию, а допплер-методика позволяет измерить трансклапанный градиент давления. Особую диагностическую ценность имеет катетеризация правых отделов сердца.
Оперативная коррекция трикуспидального стеноза может заключаться в вальвулотомии, однако чаще требуется протезирование клапана. В качестве первичного вмешательства (манипуляция выбора) при таком пороке сегодня может быть предложена баллонная вальвулопластика.
Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная регургитация)
Трикуспидальная недостаточность может встречаться при множестве заболеваний, не связанных с патологией собственно трехстворчатого клапана. Наиболее частой причиной является перегрузка правого желудочка вследствие предшествовавшей левожелудочковой недостаточности любой этиологии. Трикуспидальная недостаточность иногда ассоциирована с инфарктом миокарда правого желудочка и задней стенки. Среди внутривенных наркоманов нередкой является трикуспидальная недостаточность, развившаяся на фоне эндокардита соответствующего клапана. В редких случаях причиной порока могут являться карциноидный синдром, системная красная волчанка, миксоматозная дегенерация клапана (ассоциированная с пролапсом митрального клапана). Аномалия Эбштейна (наследственный клапанный дефект) часто манифестирует у взрослых массивной кардиомегалией за счет увеличения правого желудочка при трикуспидальной недостаточности.
Симптоматика недостаточности трехстворчатого клапана соответствует симптомам патологии правого желудочка любой природы. При наличии патологии митрального клапана поражение «трехстворки» можно заподозрить на основании раннего развития правожелудочковой недостаточности и грубого систолического шума внизу у левого края грудины, отличающегося и отграниченного от митрального шума; шум недостаточности трехстворчатого клапана становится более интенсивным сразу после глубокого вдоха.
Вторичная трикуспидальная недостаточность в результате тяжелого митрального стеноза или иных поражений левых отделов сердца может регрессировать при коррекции вызвавшего его состояния.
В случае необходимости операции выполняется пересадка клапана (редко) или вальвулопластика трикуспидального кольца; последняя часто предпочтительна.
Выбор типа клапана и ведение больных с протезированными клапанами
Выбор типа клапана часто сложен и определяется риском хронической терапии антикоагулянтами и тромбоза (при механическом протезе) и возможной необходимости повторного оперативного вмешательства (биопротез).
В целом компенсированные больные младше 65 лет подлежат трансплантации с использованием механического клапана (исключение составляют случаи, при которых противопоказаны антикоагулянты), поскольку ожидаемая продолжительность жизни в этой группе больных превышает службы биотрансплантата. Помимо того, у молодых больных более быстро развивается изнашивание биопротеза. У больных с малыми полостью левого желудочка или размерами аортального кольца механический клапан будет иметь существенные преимущества. Те больные, кто вынужден постоянно использовать противосвертывающие препараты (например, страдающие фибрилляцией (мерцанием) желудочков), также подлежат оперативному лечению с применением механического клапана. Трансплантат предпочтителен у пожилых больных с предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет и в случаях, когда противопоказаны антикоагулянты. Больным, находящимся на гемодиализе, противопоказана имплантация биопротеза вследствие высокой частоты повреждений трансплантата. Как отмечалось выше, у молодых пациентов может быть использована хирургическая методика Росса.
Всем больным с механическими протезами требуется назначение антикоагулянтов. Терапию антикоагулянтами приходится прерывать очень редко. При интеркуррентном хирургическом вмешательстве лечение пероральным варфарином следует прекратить за 2 – 3 дня до операции с «перекрытием» этого и раннего послеоперационного периода гепарином, – до тех пор, пока не возобновится эффективное влияние пероральных непрямых антикоагулянтов. По результатам ряда исследований, ежедневное применение 0,1 г аспирина per os вместе в варфарином обеспечивают уменьшение частоты эмболизации и снижают смертность больных.
Лечебная программа при пороках сердца
(Ассоциация кардиологов Украины, 2007)
Перечень и обзор медицинских услуг
обязательного ассортимента
Оперативное лечение порока сердца
Пенициллинопрофилактика в течение года
Лечение СН в зависимости от типа (систолическая или диастолическая)
Антикоагулянты – у больных с постоянной формой мерцания предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, с митральным стенозом и протезированными клапанами. Обязателен контроль международного нормализованного соотношения (МНС). При невозможности определения МНС – оценка протромбинового индекса.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
