Иммуногистохимическое исследование биоптатов эндомиокарда при миокардите (стр. 2 )

  Вирус герпеса 6 типа  был обнаружен в миокарде недавно. Как и все вирусы в герпетической группы, он представлен ДНК и в белковом копсиде. Считается что вирус поражает нервные волокна и ганглии, а так же клетки проводящей системы сердца, реплицируется в лимфоцитах, преимущественно в Т – лимфоцитах, макрофагах, астроцитах, олигодендроцитах, нейронах, глиальных клетках. Герпес 6 типа может вызвать миокардит, гепатит, пневмонию, менингоэнцифолит, гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит Кикучи, злокачественные лимфомы, мононуклеозоподобный синдром, синдром хронической усталости, является кофактором для развития ВИЧ – инфекции. При миокардитах вирус обнаруживают в ядрах кардиомиоцитах, эндотелии сосудов и клетках инфильтрата.

  Цитомегаловирус  выявляется в миокарде у больных с ослабленным иммунитетом, особенно часто после пересадки сердца. Определяется в резко  гипертрофированных ядрах кардиомиоцитов, имеющих вид совиного глаза, что особенно хорошо прослеживается при иммуногистохимическом исследовании с антителами к этому вирусу и не всегда видно в гистологических препаратах. Вирус так же обнаруживается в эндотелии сосудов и клетках инфильтрата. Цитомегаловирус широко распространен. Наиболее часто инфицирование происходит в детском возрасте, и к сроку полового созревания IgG к цитомегаловирусу выявляются у большинства детей. Во взрослом возрасте IgG к цитомегаловирусу определяется более чем  у 90% людей. Цитомегаловирусное инфекция может протекать как острое респираторное заболевание, осложняться пневмонией, артритом, энцефалитом. Виру способен поражать множество тканей и органов, включая печень, почки, селезенку, надпочечники, поджелудочную железу, кишечник, органы мочеполовой системы, кожу, слюнные железы, бронхи, легкие, сосуды глаз, головной мозг, нервную систему. Цитомегаловирусная инфекция - одна из причин выкидышей на ранних сроках беременности. Вирус персистирует в слюнных железах человека.

  Вирус Эпстайна – Барр  один из более распространенных вирусов, был открыт в 1964 году, так же как цитомегаловирус и герпес 6 типа, относится к герпетической группе. Он обладает тропизмом к В - лимфоцитам. Местом персистенции вируса может быть костный мозг, реплицируется в лимфоцитах. Вирус Эпстайна - Барр вызывает инфекционный мононуклеоз, гепатит, ассоциируется с лимфомой Беркитта, назофаренгиальной карциномой, лимфогранулематозом, посттрансплантационными лимфопрлиферативными заболеваниями, первичной церебральной лимфомой, герпетической ангиной, множественным склерозом, волосяной лейкоплакией. Он обнаруживается при миокардах и трансплантации сердца в кардиомиоцитах, лимфоцитах и эндотелии сосудов. Вирус вызывает апоптоз Т - лимфоцитов.

  Вирус простого герпеса 1 и 2 типа проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые, инфицируют эпителиальные и эндотелиальные клетки, фибробласты, гладкомышечные клетки, нервные клетки, макрофаги, вызывая изменение их функциональных и антигенных свойств, стимулируя иммунный ответ. При миокардах они чаще выявляются  в фибробластах и эндотелиоцитах сосудов, реже  в кардтомиоцитах. Вирусы простого герпеса реплицируются в клетках эпителия и нейронах. В паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течении всей жизни человека, а при реактивации размножения, перемещается по нервным волокнам к месту первичного вхождения. Вирусы попадают в сердце через межпредсердную перегородку, особенно богатую сенсорными окончаниями, нервными волокнами и ганглиями. Они могут изолированно определяться либо в предсердиях, либо в желудочках, что свидетельствует о возможности данного вируса вызывать изолированное поражение этих отделов при распространении инфекции по нервным волокнам. Морфологические изменения сводятся  к увеличению размеров ядра клетки, периферическому расположению хроматина с дальнейшим исчезновением (эффект пустого ядра), фрагментации ядрышек, формированию множественных полисом в цитоплазме, к повышению проницаемости  для макромолекул, агрегированию клеток.        Обнаруживается гигантоклеточный метаморфоз. При инфицировании вирусами простого герпеса в клетках стромы и в клетках воспаления обнаруживают экспрессию ММР-2, ММР-8,ММР-9 и их ингибиторов TIMP-1, TIMP-2. В строме снижается количество экстрацеллюлюрного фибронектина и коллагена IV типа, стимулируется тромбоз и некроз стенки сосуда. Герпесвирусы индуцируют апоптоз, обусловленный активацией каспаз 8 и 9.

  Аденовирусы содержат ДНК. В настоящее время известны 32 типа аденовирусов, выделенных от человека и различающихся в антигеном отношении. Вспышки заболеваний чаще обусловлены типами аденовирусов 3,4,7,14 и 21. Тип 8 вызывает эпидемический кератоконъюктивит. Для всех типов аденовирусов характерно наличие общего комплемент связывающего антигена. Вирусы вызывают острое респираторное заболевание, характеризующееся поражением лимфоидной ткани, слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и умеренно выраженными симптомами интоксикации. Вирус может вызывать пневмонию и миокардит, репродуцируется в эпителии дыхательных путей, кишечника, конъюнктивите, роговице глаз и лимфоцитах с увеличением лимфатических узлов. Как и энтеровирусы, обладает прямым цитопатическим эффектом на кардиомиоциты. При миокардите он обнаруживается в ядрах кардиомиоцитов и клетках инфильтрата. Различные протеины этого вируса, стимулируют апоптоз кардиомиоцитов.

  Энтеровирусы состоят из РНК. Они обладают широким спектром патогенности, что объясняется способностью репродуцироваться в нервных клетках, клетках соединительной ткани, эндотелии, эпителии, миоцитах и кардиомиоцитах, а так же большой изменчивостью. Наиболее часто вирусы персистируют в миоцитах, кардиомиоцитах и лимфоидной ткани. В настоящее время выделено 87 серотипов, 64 из них потагенны для человека. 2В – протеин вирусов изменяет пронецаемость клеточной мембраны, что приводит к повышению концентрации интрацеллюлярного кальция, стимулируя активацию синтеза кальцинерона с последующим синтезом проапоптозных членов Вс1-2 семейства. Энтеровирусы так же стимулируют апоптоз клеток через каспазный механизм. Дефективные вирусные частицы могут приводить к  процессии миокардита и перехода его в дилатационную кардиомиопатию.  Известна высокая инфицированность вирусами Коксаки лиц с миокардитами и кардиомиацитами. В основном это вирусы Коксаки А9,  А13,  А18,  В3,  В4. При миокардитах инфицированность вирусами  составляет от 73% до 82% больных, при дилатационной кардиопатии - 38-75%. Экспрессию антигена VP-1 при миокардитах находят в цитоплазме кардиомиоцитов, эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, фибробластов и клетках инфильтрата.

1.3. Диагностика миокардитов

  Диагностика миокардита проводится на основании характерных жалоб, анамнеза, клиниче­ской картины, результатов физического обследования, лабораторных исследова­ний, данных ЭКГ, ЭхоКГ, рентгеногра­фии органов грудной клетки, иногда сцинтиграфии миокарда и инвазивных методов — катетеризации левых отде­лов сердца и эндомиокардиальной био­псии с гистологическим и иммуногистологическим исследованием.

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ и суточное мониторирование по Холтеру

  Даже при бессимптомном течении мио­кардита практически всегда имеются из­менения ЭКГ, обычно исчезающие в тече­ние нескольких дней.

ЭхоКГ

  Чаще всего изменения отсутствуют (при легком и большинстве случаев средне­тяжелого течения миокардита). Воз­можно неравномерное сокращение левого желудочка, диффузное снижение сократимости ми­окарда, расширение полостей сердца, прежде всего левого желудочка. Также можно вы­явить сопутствующий экссудативный перикардит.

Рентгенография органов грудной клетки

  При тяжелом течении миокардита с дилатацией камер сердца и сердечной недостаточностью можно уви­деть расширение тени сердца и признаки застоя в легких.

Сцинтиграфия миокарда

  Данные радионуклидного исследования сердца с Тс-пирофосфатом и мо­ноклональными антителами к актомиозину, часто отличают­ся от нормы. При своей высокой чувст­вительности сцинтиграфия является не­специфичным методом  диагностики миокардита: аномальное рас­пределение изотопов отмечается не только при миокардите, но и при ин­фаркте миокарда и в 1/3 случаев при ДКМП.

Катетеризация левых отделов сердца с эндомиокардиальной биопсией

  Катетеризация сердца позволяет провес­ти гистологическое и иммуногистологическое исследование миокарда для выявле­ния признаков воспаления и диагностики миокардита.

Гистологические характеристики мио­кардита включают в себя 5 групп.

  Признаки активного миокардита (лим­фоцитарные инфильтраты в сочетании с разрушением кардиомиоцитов; воз­можно обнаружение также фиброза и отека интерстициальной ткани), иногда выявление вирусной РНК, антител класса М и компонентов комплемента (в частности, С3).

  Пограничные признаки миокардита (единичные лимфоцитарные инфильт­раты), обусловливающие необходи­мость в контрольной биопсии, которую проводят через несколько недель. Ее результаты позволяют подтвердить или отвергнуть диагноз миокардита, определить его характер (острый или хронический), оценить прогноз боль­ных. Устанавливают следующие гисто­логические диагнозы.

  Персистирующий миокардит (сохра­нение изменений, выявленных при первой биопсии); наличие признаков фиброза и гипертрофии мышечных волокон указывает на неблагоприят­ный прогноз.

  Миокардит в фазе заживления — уменьшение числа лимфоцитарных ин­фильтратов по сравнению с их числом при первой биопсии, признаки восста­новления структуры ткани.

  Разрешившийся миокардит (отсутст­вие клеток воспаления и очагов не­кроза).

  Точная дифференциальная диагностика миокардита  чрезвычайно трудна и нередко невозможна без био­псии миокарда.

1.4 Антитела

Иммуноглобулины

  Антитела - это белки плазмы крови. Существует пять видов Ig - IgG, IgM, IgA, IgE, IgD.