Рекомендации по паллиативной помощи больным туберкулезом (стр. 2 )

Создание на рабочем месте здоровой атмосферы, в которой сотрудников поддерживают в их желании узнать больше о ВИЧ-инфекции и туберкулезе и  раскрыть другим их собственный статус в отношении этих заболевании. Включение, связанных с туберкулезом, вопросов в организацию деятельности хосписов с учетом рисков и в программы «Уход за ухаживающим». Обеспечение надлежащего обучения сотрудников и волонтеров по вопросам, связанным с туберкулезом, и последующее проведение регулярного обучения на рабочих местах. Поддержка персонала в подготовке презентаций для конференций и к участию в научных исследованиях, связанных с туберкулезом.

СЛОЖНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В КОНТЕКСТЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

К НИМ ОТНОСЯТСЯ:

Страх инфицирования. Нежелание использовать респиратор N95 при близком контакте с туберкулезным больным из страха, что из-за этого пациент почувствует себя изгоем. Совмещение целей излечения от туберкулеза с задачами ухода за туберкулезным больным и концентрация только на уходе на последней стадии неизлечимой болезни.  Балансирование между правами и обязанностями пациентов, которое может привести к неясности в отношении того, позволять ли пациентам, больным сверхустойчивой к медикаментам формой туберкулеза, которые находятся на последней стадии неизлечимого заболевания, контактировать с их близкими. Сведение к минимуму риска появления затяжной реакции горя, вызванной необходимостью изоляции пациента от его семьи из-за риска заражения лекарственно-устойчивым туберкулезом.

НА ЭТИ ВОПРОСЫ НЕТ ОДНОЗНАЧНЫХ ОТВЕТОВ

Этот документ предлагает основные стандарты  лечения и паллиативной помощи больным туберкулезом. Его следует читать в контексте последних инструкций по общенациональному контролю за туберкулезом2, выданных Министерством здравоохранения (doh. gov. za) и руководства по клинической практике HPCA3 (www. hospicepalliativecaresa. co. za).  Цель данного документа — предоставить рекомендации в следующих вопросах:

взаимодействие с партнерами, особенно в сфере государственного здравоохранения, по вопросам инфекционного контроля и обеспечения надлежащих условий для больных туберкулезом вне больниц; пропаганда интеграции ухода за пациентами с  ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в рамках хосписных программ; обучение пациентов и их близких; поддержка лечения на всех стадиях; оказание комплексного ухода, включая купирование боли и контролирование симптомов заболевания; оказание достойного ухода для пациента на последней стадии неизлечимого заболевания и поддержка его близких; помощь в том, чтобы справиться с утратой и горем, а также поддержка родных и близких пациента после его кончины.

ВКЛЮЧЕНИЕ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В ПРОГРАММЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Каждая организация, являющаяся членом HPCA, должна тщательно продумать, как ей эффективно выполнить четыре главных рекомендации Министерства здравоохранения ЮАР4.

Интенсивные эпидемиологические обследования
Инфекционный контроль
Профилактическая терапия изониазидом (IPT)
Объединение ВИЧ-инфекции и туберкулеза

3.1 ИНТЕНСИВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Во всех программах паллиативной помощи приоритет должен быть отдан первичному осмотру для выявления наличия симптомов туберкулеза. Такой осмотр проводится с использованием списка вопросов в Приложении 1. Осмотр на наличие симптомов туберкулеза должен входить в первичное обследование всех новых пациентов, поступающих в программу. Также такой осмотр должен проводиться среди всех пациентов и проживающих вместе с ними лиц, уже числящихся в программе паллиативной помощи, а также среди  медперсонала и волонтеров, у которых наблюдается кашель, жалобы на усталость, ночная потливость или существенная потеря веса за короткий период времени. Медперсонал и волонтеры проходят эту проверку в момент найма на работу и впоследствии не менее одного раза в год.

Если проверяемый на наличие симптомов туберкулеза дал положительный ответ хотя бы на один вопрос  из списка, он должен быть направлен в ближайшую клинику для дальнейшего обследования, диагностики и лечения. Между хосписом и клиникой необходимо установить постоянную связь для обеспечения взаимодействия в вопросах, связанных с диагностикой, лечением и поддерживающими мероприятиями. Правила и процедуры проведения проверки на симптомы заболевания, направления в учреждения здравоохранения и последующего контроля должны быть задокументированы и  внедрены на местах.

Особенно уязвимой категорией населения являются дети младше 5 лет. Если у взрослого, проживающего в доме, диагностирован туберкулез, все дети младше 5 лет и все дети с ВИЧ-инфекцией должны быть направлены в клинику для обследования на туберкулез, и назначения им либо полного противотуберкулезного лечения, либо профилактической терапии изониазидом.

3.2 ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Зачастую и в больничных, и в домашних условиях встречаются лица с недиагностированным, не леченным и потенциально заразным туберкулезом. Туберкулез является самой распространенной оппортунистической инфекцией и основной причиной смерти среди больных  ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

Медперсонал и другие сотрудники подвержены повышенному риску заражения туберкулезом в силу частого контакта с больными, инфекционным туберкулезом. Медицинские работники с ВИЧ-инфекцией подвержены еще большему риску заболевания туберкулезом. Важный показатель эффективного инфекционного контроля в учреждении — количество новых случаев заражения туберкулезом среди работников за год5.

Туберкулез вызывает бактерия Mycobacterium tuberculosis. Лица, у которых легкие заражены  туберкулезом, могут во время кашля или чихания выделять в окружающую среду мелкие частицы, содержащие M. tuberculosis. Эти частицы не видны невооруженным глазом. Они могут находиться в воздухе на протяжении многих часов, если они не выветриваются естественным или механическим путем. Человек, вдохнувший одну или несколько таких частиц, может оказаться инфицированным M. tuberculosis.

Разница между туберкулезной инфекцией и заболеванием туберкулез

Туберкулезная инфекция

Туберкулезная инфекция развивается при попадании туберкулезных микроорганизмов в организм человека. Если иммунная система человека в норме, она способна справиться с микроорганизмами. Бактерии в этом случае неактивны, они «спят». Но они могут «проснуться» и стать активными впоследствии. Такое состояние называют скрытой туберкулезной инфекцией. Так как туберкулез очень распространен в ЮАР, у большинства населения присутствует скрытая туберкулезная инфекция. У здорового человека, с сильной иммунной системой, шанс заболеть туберкулезом равен 10% на протяжении всей его/её жизни. У больного ВИЧ-инфекцией этот шанс равен  10%  в год.

Заболевание туберкулез

Оно наступает, если организм не справляется с туберкулезными бактериями или если скрытый туберкулез переходит в активную стадию и инфекция начинает распространяться.

В этом случае развиваются признаки и симптомы туберкулеза.

В большинстве случаев заболевание локализуется в легких (легочный туберкулез). Однако у больных ВИЧ-инфекцией нередко развивается туберкулез в других частях тела (внелегочный туберкулез). У больного легочным туберкулезом обычно присутствует кашель, а на поздних стадиях заболевания  больной может выкашливать кровь (кровохарканье). Общие симптомы туберкулеза: повышенная температура тела, ночная потливость, потеря аппетита, потеря веса, усталость. При надлежащем лечении от туберкулеза можно вылечить — даже больного ВИЧ-инфекцией. Однако в отсутствие лечения туберкулез может быть смертельным заболеванием.

Особый риск инфицирования туберкулезом наблюдается в случаях его локализации в верхних дыхательных путях или в легких. По общему правилу, больной, у которого туберкулез локализуется в верхних дыхательных путях или в легких), должен считаться контагиозным, пока он:

не пройдет курс лечения туберкулеза длительностью не менее двух недель и не продемонстрирует улучшение состояния по клиническим симптомам.

В случае лекарственно-устойчивого туберкулеза, у больного должно быть:

два последовательных негативных результата анализа мокроты на туберкулез (образцы взяты в два различных дня). Как минимум один образец мокроты должен быть сдан рано утром.

Как уменьшить риск заражения туберкулезом в больничных и домашних условиях

Профилактика заражения туберкулезом наиболее эффективна при осуществлении надлежащих мер инфекционного контроля. Если бы в хосписе можно было устранить воздушно-капельный путь передачи бактерии M. tuberculosis, то и риск заражения туберкулезом пациентов и персонала был бы устранен, и в дополнительных мерах контроля не было бы необходимости. Однако, так как невозможно полностью исключить контакт с инфекцией, необходимо вводить дополнительные меры контроля для уменьшения концентрации воздушно-капельной взвеси потенциально инфицированных частиц. Необходимо обучить пациентов, их близких и персонал простым и эффективным способам санитарной обработки помещений. Всем необходимо знать, как передается инфекция и какие меры нужно принимать для предотвращения ее распространения. Эти меры должны стать частью ежедневного распорядка дня. 

Производственная практика и административный контроль

Хорошая производственная практика и  административный контроль включают в себя следующие пять составляющих:

План инфекционного контроля в письменной форме. Постоянное обучение всего персонала. Регулярные проверки с целью определения рисков инфицирования и оценки качества принимаемых мер по их контролю. Обучение пациентов и  повышение осведомленности населения о заболевании Сотрудничество с программами по контролю заболеваемости туберкулезом, проводимыми государственной системой здравоохранения.

План инфекционного контроля

Туберкулез должен быть включен в действующий в учреждении план инфекционного контроля в соответствии со стандартами HPCA6. В этот план должно входить следующее:

В рамках первичного осмотра все пациенты должны быть опрошены с целью выяснения, есть ли у них симптомы туберкулеза, лечились ли они ранее от туберкулеза и вступали ли они в контакт с туберкулезными больными. Если это уместно, также должны быть опрошены близкие и друзья пациентов. Если пациент кашляет, ему необходимо рассказать о дыхательной гигиене и защитных мерах при кашле, выдать ему хирургическую маску или салфетки, чтобы он мог закрывать ими рот и нос. Салфетки и маски необходимо выбрасывать в специально отведенные для этого мусорные контейнеры. Необходимо обеспечить надлежащую вентиляцию помещения. Вентиляторы и кондиционеры воздуха должны быть правильно размещены и поддерживаться в рабочем состоянии. Безопасный сбор мокроты также является составляющей инфекционного контроля. (См. Приложение 2). После контакта с выделениями из органов дыхания, особенно важно тщательно мыть руки. Весь персонал и волонтеры должны быть обучены методам контроля туберкулезной инфекции. Туберкулез должен быть включен в действующие в учреждении программы по контролю над рисками и  повышению качества.

Обучение персонала