Рекомендации по паллиативной помощи больным туберкулезом (стр. 3 )

Профилактика и инфекционный контроль эффективны только в том случае, если все сотрудники учреждения понимают важность такой профилактики и контроля и свою роль в их осуществлении. В рамках обучения необходимо дать всем сотрудникам и волонтерам инструкции, применимые именно к выполняемым ими функциям.  Обучение персонала в вопросах контроля туберкулеза должно быть включено в ознакомительную программу для новых сотрудников, и дополнительное обучение для персонала и волонтеров и должно проводиться по меньшей мере один раз в год. Такое обучение должно включать в себя следующее:

Основные понятия о передаче и патогенезе M. tuberculosis, т. е. определение разницы между заражением и заболеванием. Риск передачи  микобактерии туберкулеза  медицинским работникам и персоналу. Признаки и симптомы  туберкулеза. Протекание туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции и развитие туберкулеза у больных с нарушениями иммунитета. Важность плана инфекционного контроля и обязанности каждого сотрудника по выполнению мер по предотвращению и контролю инфекции. Конкретные меры и практические действия для предотвращения и контроля инфекции, способствующие снижению вероятности  заражения  туберкулезом. Действия персонала для защиты себя от туберкулеза.

Персонал необходимо поощрять и поддерживать в том, чтобы они регулярно проверялись на наличие ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Узнав о наличии у сотрудника ВИЧ-инфекции, руководство должно, по возможности, перевести этого сотрудника на такое рабочее место, где вероятность заражения туберкулезом будет ниже7.

Обучение пациентов и их семей и осведомленность населения о заболевании

Необходимо повседневное обучение пациентов, их близких и широкого населения тому, как распознавать симптомы туберкулеза и куда обращаться за медицинской помощью и дополнительными обследованиями. Также пациенты должны соблюдать простые меры гигиены при кашле, чтобы предохранять себя и окружающих от заражения туберкулезом.

Меры контроля за окружающими условиями

Контроль за окружающими условиями — это второй по важности способ профилактики заражения туберкулезом в больничных условиях. Контролируемое естественное проветривание помогает снизить риск распространения M. tuberculosis.

Естественное проветривание достигается путем открывания дверей и окон для пропускания в помещения наружного воздуха. «Контролируемое» подразумевает, что на дверях и окнах имеются защелки, позволяющие держать их открытыми для интенсивного проветривания. Также проветривание можно осуществлять с помощью вентиляторов. Вентиляторы должны быть направлены так, чтобы выдувать воздух из помещения наружу через открытое окно или входную дверь. Планировка приемных и палат таким образом, чтобы обеспечивать их максимальное естественное проветривание может способствовать снижению заболеваемости  туберкулезом.

Если пациентам необходимо собрать мокроту для диагностики туберкулеза непосредственно в клинике, они должны делать это в хорошо проветриваемом помещении или снаружи, на открытом воздухе и вдали от людей, а не в маленьких комнатах, таких как туалет или другие закрытые пространства.

3.3 ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИЗОНИАЗИДОМ

Профилактическая терапия изониазидом представляет собой шестимесячный профилактический курс приема изониазида взрослыми и детьми, подверженными риску заражения туберкулезом. Профилактическая терапия изониазидом рекомендуется для взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией, не страдающих активной формой туберкулеза.  Наличие туберкулеза в анамнезе не является противопоказанием к профилактической терапии изониазидом. Единственными противопоказаниями, кроме активной формы туберкулеза, являются заболевания печени и злоупотребление алкоголем. Токсичное воздействие на печень — редкий, но опасный побочный эффект этой терапии. При приеме изониазида тяжелое поражение печени может произойти приблизительно у 1 % взрослых. Токсичные явления в печени обычно имеют место у пациентов, страдающих хроническим гепатитом или тяжелой формой алкоголизма. В случае появления желтухи необходимо прекратить профилактическую терапию изониазидом.

В целях предотвращения периферической нейропатии вместе с изониазидом необходимо давать пациентам 25 мг витамина В6 (пиридоксина) в сутки8.

Профилактическая терапия изониазидом проводится здоровым детям младше 5 лет и детям любого возраста с ВИЧ-инфекцией если они имели контакт с нелеченым туберкулезом. Различные исследования продемонстрировали, что профилактическая терапия изониазидом является безопасной и эффективной для пациентов, получающих антиретровирусную терапию, и для беременных женщин без симптомов туберкулеза. Так как медицинские работники особенно подвержены риску заражения туберкулезом, им необходимо проверяться на ВИЧ-инфекцию. Все медицинские работники с ВИЧ-инфекцией, но без симптомов туберкулеза должны получать профилактическую терапию изониазидом.

Рекомендуемая доза для взрослых =  5 мг изониазида на килограмм массы тела в сутки (максимум 300 мг)

Доза для детей — 10 мг/кг/сутки

Лицам, получающим профилактическую терапию изониазидом, необходимо предоставить начальную консультацию по  строгому соблюдению режима приема препарата и обеспечивать им поддержку в ходе терапии.

3.4 КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ТУБЕРКУЛЕЗУ

Хотя туберкулез излечимое заболевание, он является основной причиной смерти ВИЧ-зараженных больных. Наличие ВИЧ-инфекции повышает риск заражения туберкулезом с 10 % на протяжении жизни до 10 % в год. Поэтому необходимо регулярно проверять пациентов с ВИЧ-инфекцией на наличие симптомов туберкулеза, после чего, либо начинать их лечение от туберкулеза,  либо назначать им профилактическую терапию изониазидом. Если у пациента с ВИЧ-инфекцией диагностирован туберкулез, все проживающие вместе с ним и контактировавшие с ним лица должны быть проверены на наличие симптомов туберкулеза и направлены на консультацию и анализы на туберкулез и ВИЧ-инфекцию. То же самое применяется в отношении ВИЧ-инфицированных сотрудников и волонтеров.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом очень важно как можно скорее начать антиретровирусную терапию, желательно в течение 2–8 недель после начала противотуберкулезного лечения. У пациентов с низким числом CD4- клеток может наступить внезапное и серьезное ухудшение общего состояния здоровья через несколько недель после начала лечения как ВИЧ-инфекции, так и туберкулеза. Это явление известно как «воспалительный синдром восстановления иммунитета». Он проявляется, когда ранее подавленная иммунная система вновь начинает работать. Таким пациентам необходим усиленный уход, и зачастую их госпитализируют.

ВИЧ-инфекцию и туберкулез окружает множество мифов, ошибочных представлений и страхов. Сотрудники хосписов могут сделать реальный вклад в  уменьшение предрассудков, связанных с этими двумя заболеваниями - через организацию комплексного ухода, построенного на уважительном отношении к пациентам, предоставление своевременной и четкой информации и использование своего влияния на общественность.

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

К настоящему моменту менее 10 % от общего примерного количества пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом  продиагностированы и получают адекватное лечение. Около 50 % пациентов, у которых обнаружена лекарственно-устойчивая форма туберкулеза, ранее никогда не проходили лечение от туберкулеза. Эти шокирующие данные свидетельствуют о том, что основная причина проблемы — в заражении заболеванием от лиц, у которых лекарственно-устойчивый туберкулез не был диагностирован или которые не получили адекватного лечения. 9 Также было установлено, что госпитализация на начальном этапе лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза является мощным фактором риска в развитии множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Это еще раз подчеркивает опасность заражения лекарственно-устойчивым туберкулезом в больницах с палатами на несколько человек.  Изолирование больных туберкулезом, своевременная диагностика и интенсивное лечение  необходимы для того, чтобы остановить распространение лекарственно-устойчивого туберкулеза5.

Профилактика заболевания очень важна, потому что лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза очень длительное и дорогостоящее. Даже при наличии доступа к самой современной терапии удается вылечить только 60% пациентов с МЛУ. Случаи полного излечения больных сверхустойчивой к медикаментам формой туберкулеза гораздо более редки. Также высоки показатели повторного инфицирования, особенно среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Реальность такова, что большинству пациентов с тяжелой формой лекарственно-устойчивого туберкулеза суждено умереть от этой болезни. Поэтому правильное содержание таких больных должно включать в себя повышенное внимание к контролированию симптомов,  уход на последнем этапе болезни, поддержку близких.

В настоящее время в туберкулезных больницах Южной Африки не хватает койко-мест на всех пациентов с диагностированным лекарственно-устойчивым туберкулезом. Однако, не все эти пациенты должны находиться в специализированных палатах. При условии тщательного планирования и отбора, многие пациенты могут получать лечение на дому.

4.1 КРИТЕРИИ ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ДИАГНОЗОМ «ТУБЕРКУЛЕЗ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ» В ПРОГРАММЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Все пациенты с подтвержденным диагнозом «туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью» подлежат госпитализации в специализированные государственные учреждения для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Организации, обеспечивающие паллиативную помощь, могут проводить обучение персонала в таких государственных учреждениях основам паллиативной помощи.

4.1.1 Уход в больничных условиях

Критерии для пациентов

Отдельные пациенты, больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью могут быть отобраны для госпитализации в случаях необходимости специализированной паллиативной помощи. Такие пациенты должны получать интенсивное противотуберкулезное лечение препаратами второй линии и у них должен быть отрицательный результат  анализа мокроты. Пациенты должны понимать свой диагноз, цель госпитализации и предполагаемые  сроки пребывания в больнице. Направляющее учреждение должно уведомить больницу не менее чем за 24 часа до прибытия пациента, с тем, чтобы были проведены все необходимые приготовления. Пациент должен прибыть в больницу со своей медицинской картой туберкулезного больного, с запасом всех своих лекарств не менее чем на 2 недели и с достаточным запасом респираторов N95 для медицинского персонала. Необходимо обеспечить постоянное, непрерывное пополнение запаса лекарств.

Критерии для учреждений