Огнестрельные и колото-резаные ранения позвоночника и спинного мозга являются причиной высокой летальности у пострадавших [Dickman C. A. et al., 1996]. Оптимальная тактика лечения таких повреждений в условиях мирного времени до сих пор не определена. Роль хирургического вмешательства у пациентов с неполным повреждением спинного мозга до сих пор не ясна, не существует четких рекомендаций по хирургическому лечению пострадавших с полным поражением спинного мозга. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга основана на большом опыте военных нейрохирургов и единичных наблюдениях гражданских специалистов. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы

Уточнить тактику лечения и диагностический алгоритм у пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в мирное время.

Задачи работы

Определить частоту огнестрельных и колото-резаных повреждений позвоночника и спинного мозга в структуре пострадавших с ПСМТ мирного времени. Изучить особенности клинической картины и течения травматической болезни спинного мозга у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями мирного времени. Разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в гражданских стационарах. Провести анализ осложнений и оценку исходов лечения пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени. Определить оптимальную тактику лечения данной категории пострадавших.

Научная новизна

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
Изучены особенности клинической картины у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени. Проведена оценка значимости тяжести состояния пострадавших, степени неврологических расстройств по шкале ASIA и выявлены особенности сочетанных повреждений у раненых с огнестрельными и колото-резаными  ранениями позвоночника и спинного мозга. Разработан алгоритм диагностики у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в мирное время. Произведена оценка исходов лечения у раненых с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга по шкале Карновского, ASIA. Определена тактика лечения пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени.

Практическая значимость

Определена частота огнестрельных и колото-резаных ранений позвоночника и спинного мозга, особенности клинической картины у пострадавших с такими повреждениями. Предложен алгоритм обследования пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени. Определены и уточнены показания к проведению хирургического вмешательства у пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга. Изучены варианты хирургических доступов у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга. Выявлены факторы риска развития осложнений и плохих исходов.

Основные положения, выносимые на защиту

Огнестрельные и колото-резаные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с ранениями органов шеи, грудной и брюшной полостей, верхних и нижних конечностей. Частота сочетанных повреждений у пострадавших с огнестрельными ранениями достоверно выше, чем у раненых с колото-резаными. Тяжесть состояния раненых обусловлена сочетанными повреждениями, степенью повреждения спинного мозга, количеством операций у одного пациента. У более тяжелых раненых закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода. Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, риска развития осложнений и неблагоприятного исхода. У большинства пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями отмечались различные неврологические нарушения. Наиболее тяжелый неврологический дефицит (тип А по шкале ASIA) выявлен у пострадавших с огнестрельными ранениями. Клинико-неврологическое обследование в сочетании с рентгенографией, КТ, миелографией и, в некоторых случаях, МРТ позволяет точно установить характер, локализацию повреждения, обосновать дальнейшую тактику лечения. Хирургическое лечение показано при всех формах сдавления спинного мозга, независимо от выраженности неврологического дефицита и наличии инородного тела в просвете позвоночного канала и/или в окружающих тканях, в том числе в полости межпозвонкового диска, ликворее. При сочетанных повреждениях хирургическое вмешательство должно быть направлено на устранение угрозы жизни (остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, торакотомия и/или лапаротомия с остановкой кровотечения из паренхиматозных органов и т. д.). Только после стабилизации витальных функций проводят операцию на позвоночнике. Использование шкалы ASIA целесообразно для оценки и прогноза исхода огнестрельных и колото-резаных ранений. Выявленные факторы риска развития осложнений и летального исхода указывают на необходимость превентивных мероприятий, направленных на их профилактику.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в работу отделений нейрохирургии ГБУЗ НИИ Скорой помощи им. и ГБУЗ ГКБ им. .

Апробация работы

       Основные положения диссертации доложены:

       - на 140-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2012).

       - на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2012).

- на заседании проблемно-плановой комиссии №5 НИИ СП им. (Москва, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде статей в журналах, из них – 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. В списке литературы содержится 187 источников, в том числе 155 иностранных.

В диссертации имеется 42 рисунка и 13 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика группы больных

Материалом исследования послужили 71 история болезни пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга: 50 пациентов в НИИ Скорой помощи им. , 14 пациентов в ГКБ им. , 7 пациентов в ГКБ №67 им. в период с 01.01.2000 по 31.12.2011.

Среди пострадавших было мужчин – 65 (91,5%), женщин – 6 (8,5%). Все пострадавшие были разделены на 2 группы: с огнестрельными (26 раненых) и колото-резаными ранениями (45 пациентов). В группу с огнестрельными повреждениями были включены 2 пострадавших с минно-взрывными ранениями. Возраст пострадавших составлял от 16 до 76 лет. Наибольшее количество пострадавших были трудоспособного возраста (20 – 50 лет) – 61 раненый (85,9%).

Пациенты поступали в нейрохирургический стационар в сроки от 1 часа до 10 лет. В  течение первых трех суток было госпитализировано 62 (87,3%) пациента. Из 71 пострадавшего у 34 была сочетанная травма, у 37 – изолированная. Из 26 пострадавших с огнестрельными ранениями сочетанные повреждения были у 19 (73,1%) пациентов, а среди пострадавших с колото-резаными  лишь у 15 (33,3%).

У 9 пациентов травма была получена в быту, у 2 – случайно, еще у 2 в результате террористического акта и у 58 – в результате криминальных действий. В алкогольном опьянении поступили 25 (35,2%) раненых. Ранения нанесены ножом у 42 пострадавших, пулями – у 24, осколками – у 2, спицей Киршнера – у 1, ножницами – у 1, ножкой стула – у 1.

При поступлении все пациенты в обязательном порядке были подвергнуты комплексному обследованию: общему и неврологическому осмотру, рентгенографии (или КТ) черепа, таза, грудной клетки, ребер, поврежденных конечностей, всех отделов позвоночника, ЭХО-ЭС, лабораторному исследованию.

Пострадавших осматривали нейрохирург, травматолог, хирург (реаниматолог – при поступлении в отделение реанимации) и в зависимости от превалировавшей патологии госпитализировали в профильное отделение.

Всем раненым в динамике проводили оценку неврологического статуса, послеоперационный рентгенологический и КТ контроль оперированного уровня позвоночника. Перед выпиской оценивали исход лечения.

Методы исследования пострадавших.

Сбор анамнеза производили непосредственно у пациента или врача (сопровождающих лиц) «скорой медицинской помощи», доставивших пострадавшего в стационар. Устанавливали механизм и время травмы. Выясняли, двигал ли раненый ногами и руками сразу после травмы, отмечали ли у него приапизм. Была ли рвота. Зная механизм травмы, целенаправленно искали тот или иной вид повреждения.

При осмотре раненого обращали внимание на наличие и локализацию следов травмы, наличие видимых деформаций, инородных тел. Осмотр позволял выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования. Пальпацию позвоночника проводили очень осторожно для исключения возможности нанесения пострадавшему дополнительных травм из-за возможного смещения инородных тел.

При оценке неврологического статуса у спинальных пациентов применяли шкалу ASIA. В качестве критериев использовали мышечную силу, тактильную и болевую чувствительность. Неврологическим расстройствам в аногенитальной зоне уделяли особое внимание. Именно эти критерии определены как наиболее объективные. Двигательные функции оценивали проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Тестировались 5 сегментов для верхних (С5 – Тh1) и 5 сегментов для нижних (L2 – S1) конечностей. По степени повреждения спинного мозга всех пациентов разделяли на 5 групп (шкала Frankel). Нарушения сознания оценивали по Шкале Комы Глазго (ШКГ), а тяжесть сочетанной травмы – по шкале Injury Severity Score (ISS).

Обзорную рентгенографию позвоночника выполняли всем пострадавшим сразу при поступлении в 2-х стандартных проекциях: прямой и боковой при фокусном расстоянии 0,5 м. При необходимости выполняли прицельные рентгенограммы. При исследовании шейного отдела позвоночника производили прицельную прямую рентгенографию через открытый рот, для исключения повреждения в области краниовертебрального перехода. При рентгенологическом исследовании оценивали характер повреждений позвоночника, наличие инородных тел и их отношение к структурам позвоночного столба.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6