Наиболее выраженные неврологические расстройства наблюдались у пациентов с повреждением позвоночника на шейном и грудном уровнях при огнестрельных ранениях (56,25 и 60,00 баллов соответственно). Динамика неврологического статуса показывает, что наихудшее восстановление и, следовательно, наихудший прогноз у пострадавших с повреждением позвоночника на грудном (8,95% при колото-резаных и 8,33% от исходного уровня при огнестрельных ранениях) и поясничном (0% и 8,12% соответственно) уровнях (табл. 3, 4).
Отсутствие регресса и нарастание неврологической симптоматики при осложненных колото-резаных повреждениях поясничного отдела позвоночника было связано с тем, что в данной группе находились пациенты с обширным поражением конуса (1 пациент) и корешков (1 раненый) спинного мозга, а также 1 пострадавший с размозжением конечных отделов спинного мозга и корешков.
Улучшение неврологического статуса отмечено у 31 (43,7%) пострадавшего, без динамики – у 25 (35,2%) раненых и у 1 (1,4%) пациента отмечено нарастание неврологического дефицита.
Развитие синдрома Броун – Секара в группе пострадавших с колото-резаными ранениями спинного мозга на грудном уровне было связано с анатомическими особенностями строения грудного отдела позвоночника.
Исход лечения зависел от степени неврологического дефицита (R = - 0,72; p < 0,001). Наличие неврологических нарушений коррелировало и с интраоперационной кровопотерей (R = - 0,36; p = 0,002650), что связано с нарушением нейрогенной регуляции сосудистого русла, депонированием крови и дефицитом венозного оттока в денервированных областях, количеством возникавших осложнений: пневмонией (R = 0,26; p = 0,027853), циститом (R = 0,42; p = 0,000296), гипертермией (R = 0,32; p = 0,006904), дисбактериозом (R = 0,37; p = 0,001936).
Возникновение осложнений обусловлено нарушением нейротрофической функции спинного мозга при его повреждении, нарушениями тонуса мышц и сосудов ниже уровня травмы, необходимостью инвазивных процедур (например, катетеризация мочевого пузыря), что способствует инфицированию пострадавшего и возникновению воспалительного процесса.
Таблица 3.
Динамика неврологического статуса по шкале ASIA у пострадавших с осложненными огнестрельными ранениями в зависимости от уровня повреждения
Уровень повреждения | Кол-во раненых с осложненными ранениями позвоночника | Улучшение за 6 мес., кол-во баллов | Улучшение за 6 мес. в % к уровню при поступлении |
Шейный | 4 | 37,08 | 65,92% |
Грудной | 11 | 5,00 | 8,33% |
Поясничный | 5 | 6,25 | 8,12% |
Всего | 20 | 16,11 | 27,46% |
Таблица 4.
Динамика неврологического статуса по шкале ASIA у пострадавших с осложненными колото-резаными ранениями в зависимости от уровня повреждения
Уровень повреждения | Кол-во раненых с осложненными ранениями позвоночника | Улучшение за 6 мес., кол-во баллов | Улучшение за 6 мес. в % к уровню при поступлении |
Шейный | 11 | 18,26 | 24,14% |
Грудной | 23 | 8,11 | 9,94% |
Поясничный | 3 | -3,33 | -4,67% |
Всего | 37 | 7,68 | 9,8% |
У 27 раненых отмечались нарушения функций тазовых органов (НФТО). Выявлена зависимость НФТО от типа повреждения спинного мозга по ASIA (R = 0,71; p < 0,001). Наличие НФТО коррелировало с развитием цистита (R = 0,51; p = 0,000006), гипертермии (R = 0,34; p = 0,003870). У 1 пострадавшего, поступавшего без тазовых нарушений, после проведенного хирургического вмешательства, отмечено развитие тазовых нарушений. Это было связано с выраженным рубцовым процессом в позвоночном канале. НФТО регрессировали в сроки от 3 до 53 суток (медиана 15, интерквантильный размах от 7 до 40 суток). Через 6 месяцев тазовые нарушения сохранялись у 13 пострадавших. Рефлекторные сокращения ануса при поступлении отсутствовали у 17 пациентов.
Осложнения у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга
Различного рода осложнения при лечении колото-резаных и огнестрельных ранений возникли у 38 раненых (табл. 5).
Выявлены факторы риска развития осложнений (пневмонии, цистита, нагноения раны, менингита, пролежней и сепсиса) – низкое АД при поступлении, тяжесть общего состояния пострадавшего, НФТО, наличие сочетанных повреждений, количество операций у одного пациента, наличие ликвореи, интраоперационная кровопотеря.
При возникновении гнойно-септических осложнений, стойкой гипертермии пациентам производили бактериологическое исследование крови, мочи, посевов из раны, пролежней, трахеобронхиального секрета, ликвора. Всего у 14 пострадавших высеяно 37 различных микроорганизмов в разных средах. Была выявлена определенная тропность микроорганизмов в разных средах. Так, в ране чаще высевались грамположительные кокки, в то время, как в моче преобладала кишечная палочка. В секрете трахеобронхиального дерева доминировала клебсиелла. Большинство штаммов имели высокую чувствительность к меронему (88,9-100%), тиенаму (81-100%) и максипиму (50-100%). Отдельные штаммы имели высокую чувствительность к амикацину, цефтазидиму, уназину, рифампицину, левофлоксацину. Лечение назначали в соответствии с полученными данными о чувствительности высеваемой флоры к антибактериальным препаратам.
Таблица 5.
Осложнения у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга (n = 38)
Характер осложнения | Количество пациентов | % |
Пневмония | 20 | 22,7 |
Нагноение ран | 13 | 14,8 |
Цистит | 13 | 14,8 |
Парез кишечника | 11 | 12,5 |
Менингит | 10 | 11,4 |
Пролежни | 7 | 7,9 |
Дисбактериоз | 6 | 6,8 |
Сепсис | 5 | 5,7 |
ТЭЛА | 3 | 3,4 |
Всего | 88* | 100 |
* Примечание: у 1 пострадавшего могло быть более 1 осложнения.
Достаточно выраженная корреляция тяжести повреждений с возникающими осложнениями свидетельствует об особенностях травмы (повреждение нервных структур снижает нейротрофическую функцию спинного мозга, что отражается на увеличении риска развития уроинфекции, пролежней; повреждения легких – увеличивает риск развития пневмонии, а сочетание тяжелых повреждений подавляет иммунитет и т. д.). Все это диктует необходимость превентивных лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений.
Инструментальные методы обследования пострадавших.
Рентгенография была и остается одним из информативных и доступных средств диагностики костных повреждений, в частности, травмы позвоночника. При поступлении пациента в приемное отделение (27 пострадавших) производили рентгенографию в двух проекциях того отдела позвоночника, на боли в котором жаловался пациент, в зоне которого находились повреждения кожных покровов или ориентировались на клиническую картину повреждения спинного мозга. При поступлении раненых в отделение реанимации (25 пациентов) производили КТ черепа и шейного отдела позвоночника, рентгенографию таза, ребер, легких, грудного и поясичного отделов позвоночника (в двух проекциях). При подозрении на сопутствующую травму конечностей – выполняли исследование на предполагаемом уровне. Следует отметить, что при поступлении раненых в операционную (10 пострадавших) производили только обзорную рентгенографию грудной клетки. В виду определенной жесткости снимка и низкого качества рентгенограмм на операционном столе не всегда удавалось определить наличие инородных тел. Это что в ряде случаев приводило к задержке диагностики повреждений позвоночника.
К недостаткам метода относят: не видна локализация и степень смещения костных отломков при ранениях верхне - и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки: бывает трудно определить локализацию инородного тела относительно позвоночного канала.
Для проведения рентгенографического исследования поврежденного отдела позвоночника требуется время, специальная укладка пациента, что в условиях шокового состояния не всегда возможно. В связи с отсутствием настороженности непрофильных специалистов на наличие сопутствующих повреждений позвоночника рентгенографическое исследование выполняют не в полном объеме и несвоевременно.
Мы считаем, что во всех случаях ранений позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ и МРТ позвоночника.
Компьютерная томография и КТ-миелография являются методом выбора при диагностике ранений позвоночника. КТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать повреждения: установить их уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков. Очень важным является возможность увидеть инородные тела и сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков.
КТ также позволяет выявить сопутствующее повреждение крупных сосудов и прилежащих органов, что помогает определить объем хирургического вмешательства. При наличии инородных тел КТ позволяет уточнить их локализацию, ход раневого канала и тем самым определить объем хирургической помощи. Построение трехмерной реконструкции при проведении КТ исследования позволяло уточнить характер повреждения костных структур.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
