На правах рукописи
Особенности диагностики и лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени
14.01.18 – Нейрохирургия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук Гринь Андрей Анатольевич
Официальные оппоненты:
Евзиков Григорий Юльевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный университет имени » Министерства здравоохранения Российской федерации, профессор кафедры нервных болезней, руководитель нейрохирургического отделения Клиники нервных болезней.
– доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Госпиталь для ветеранов войн № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделением нейрохирургии
Ведущее учреждение:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт Нейрохирургии им. » Российской академии медицинских наук, г. Москва.
Защита состоится «____» ___________ 2014 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 850.040.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «НИИ СП им. ДЗМ» (129090, г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3) и на сайте www. sklifos. ru.
Автореферат разослан _____ ________________2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Гуляев Андрей Андреевич
Сокращения используемые в диссертации
АГ | - ангиография |
АД | - артериальное давление |
ГБО | - гипербарическая оксигенация |
КТ | - компьютерная томография |
ЛФК | - лечебная физкультура |
МРТ | - магнитно-резонансная томография |
НФТО | - нарушение функций тазовых органов |
ПА | - позвоночная артерия |
ПГФ | - плазмогемофильтрация |
ПСМТ | - позвоночно-спиномозговая травма |
САК | - субарахноидальное кровоизлияние |
СМ | - спинной мозг |
СМЖ | - спинномозговая жидкость |
УЗДГ | - ультразвуковая допплерография |
ТБД | - трахеобронхиальное дерево |
ТМО | - твёрдая мозговая оболочка |
ТЭЛА | - тромбоэмболия легочной артерии |
ФЗТ | |
ЧМТ | - черепно-мозговая травма |
ЧСС | - частота сердечных сокращений |
ШКГ | - шкала комы Глазго |
ЭГ | - эпидуральная гематома |
ЭКГ | - электрокардиография |
ЭОП | - электронно-оптический преобразователь |
Общая характеристика работы
Актуальность темы.
Расцвет терроризма в конце ХХ и начале ХХI веков с использованием в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах, рост преступности, большое распространение огнестрельного и холодного оружия делают проблему лечения пострадавших с проникающими повреждениями позвоночника и спинного мозга актуальной не только для военной, но и для гражданской нейрохирургии [Kitchel S. H., 2003; Orndorff D. G., 2008].
Каждый год регистрируют 4 – 7 новых случаев проникающих ранений спинного мозга на 1 миллион населения [Baert A. L. et al., 2007; Kalkan E. et al., 2007].
В России и странах СНГ распространенность проникающей ПСМТ составляет 0,04 случаев на 10000 населения, а в структуре ПСМТ ее доля достигает 1,3% [ и др., 2002; и др., 2002].
Повреждения грудного отдела составляют 48,0 – 75,0% всех проникающих ранений позвоночника, ранения шейного отдела – 18,0 – 37,0%, поясничного отдела – 7,0 – 29,0% [Hammoud M. A. et al., 1995; Greenberg M. S., 2001]. У 15,0% пострадавших отмечают ранение корешков конского хвоста [Robertson D. P., Simpson R. K., 1992].
Лечение раненых с огнестрельными ранениями позвоночника представляет серьезную медицинскую проблему вследствие того, что у 41,0 – 82,1% повреждения являются сочетанными – одновременно повреждаются соседние органы, ткани и сосуды пострадавших [Steinmetz M. P. et al., 2004; Vinces F. Y., Newell M. A., Cherry R. A., 2004].
Гражданские специалисты у 70,0 – 80,0% пострадавших имеют дело с наиболее тяжелыми видами ранений от экспансивных и низкоскоростных пуль, зарядов гладкоствольного оружия [Bhatoe H. S., Singh P., 2003; Buxton N., 2005; Bartlett C. S., Bissel B. T., 2006].
При огнестрельных ранениях мирного времени, по данным некоторых авторов, неврологические нарушения представлены следующими синдромами: полное поражение спинного мозга – у 37,7 – 76,6% пострадавших, неполное – у 15,3 – 34,0%, повреждение корешков спинного мозга – у 16,7%, без неврологического дефицита – у 22,0% [, 2002; Moon E. et al., 2008].
У 20,0 – 30,0% пациентов с колото-резаными ранениями отмечают полное поперечное пересечение спинного мозга с соответствующей клинической картиной. У 70,0 – 80,0% раненых выявляют различную степень выраженности синдрома Броун - Секара [Galvez R. et al., 2004; Elgamal E. A., 2005]. Степень и выраженность неврологических расстройств зависит от объема и локализации повреждения спинного мозга, размера ранящего предмета [Moon E. et al., 2008].
Диагностический алгоритм при огнестрельных и колото-резаных ранениях позвоночника и спинного мозга состоит из собственно диагностики ПСМТ и мер, направленных на выявление сочетанных повреждений. Для диагностики повреждений позвоночника предлагают: рентгенографию, люмбальную пункцию, миелографию, КТ, КТ-миелографию, электронейромиографию (ЭНМГ), МРТ, вертебральную ангиографию [ и соавт., 2004; Buxton N., 2005; Bear H. M. et al., 2006]. Для выявления сочетанности повреждений применяют рентгенографию, УЗИ брюшной и плевральной полостей, КТ, МРТ, лапароскопию, плевральную пункцию, эзофагоскопию и ларингоскопию [ и соавт., 2002; Heary R. F. et al., 2006].
Целью операции при проникающих ранениях позвоночника и спинного мозга является декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, предотвращение развития гнойно-септических осложнений, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства [Bhatoa H. S. et al., 2003; Heary R. F., Sanjeev K., 2006].
Ранения позвоночника, как правило, стабильны и не требуют фиксации [Kalkan E. et al., 2007; Doрan S. et al., 2008]. Нестабильность в поврежденном позвоночном сегменте развивается при поражении ножек, суставных отростков с двух сторон [Heary R. F. et al., 2006; Kitchel S. H., 2003]. Описаны случаи развития нестабильности в послеоперационном периоде после выполнения ламинэктомии [Staufier E. S. et al., 1979; Dickman C. A. et al., 1996; Цzer H. et al., 1999].
Оперативное лечение считается нецелесообразным при ранениях спинного мозга выше 5-го шейного сегмента, при остром развитии синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга; при крайне тяжелом состоянии пациента в связи с массивностью повреждения внутренних органов и безнадежностью жизненного прогноза при них. Относительными противопоказаниями считают нарушения гемодинамики вследствие гиповолемии [ с соавт., 1997; Miller C. A., 1985; Dickman C. A. et al., 1996; Bartlett C. S. et al., 2006].
Целесообразность хирургического вмешательства при проникающих ранениях спинного мозга, сопровождающихся полным его анатомическим перерывом, до сих пор является дискутабельной. Хирургическое вмешательство в этом случае показано только при нарастании неврологической симптоматики и развитии осложнений [Doll M. et al., 1989; Bhatoe H. S. et al., 2003; Steinmetz M. P. et al., 2004: Jacobsohn M. et al., 2007].
Длительность антибактериальной терапии по данным разных авторов составляет от 2 – 3 до 10 – 14 дней [Platz A. et al., 2001; Kitchel S. H., 2003; Buxton N., 2005; Heary R. F. et al., 2006].
В раннем периоде проникающих ранений чаще всего развиваются инфекционные осложнения, такие как менингит, суб-, эпидуральные и паравертебральные абсцессы, ликворные фистулы [Cabezudo J. M. et al., 1980; Jones F. D., Woosley R. E., 1981; Bhatoe H. S. et al., 2003; Jacobsohn M. et al., 2007]. При некорригированной гипотензии на догоспитальном этапе возможно развитие острой почечной недостаточности [ и соавт., 2002]. Повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника иногда осложняются острым панкреатитом [ и соавт., 2002]. К редким осложнениям проникающих ранений относят пневмоцефалию [ и соавт., 1999; Lovaas M. E. et al., 1985].
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
