КТ позвоночника в НИИ скорой помощи им. проводится круглосуточно. До 2004 года включительно использовали аппарат «СТ МАХ» производства фирмы «General Electric», USA. С 2005 года все исследования проводили на спиральном компьютерном томографе «CTE» производства той же фирмы. Искусственная вентиляция легких у реанимационных больных не являлась противопоказанием для проведения КТ. Металлические инородные тела затрудняли интерпретацию, но не являлись противопоказанием.
КТ позвоночника в ГКБ им. до 2008 года выполняли в дневное время на спиральном компьютерном томографе Hi Speed NX/I производства фирмы «General Electric», USA. С 2008 года исследования проводили также на спиральном компьютерном томографе Hi Speed Dual NX/I производства той же фирмы. В 67 ГКБ им. компьютерную томографию позвоночника выполняли на аппарате Toshiba Aquillion Prime.
КТ позвоночника до операции выполнена 38 пациентам, в послеоперационном периоде – 18 пострадавшим.
В случае сомнений в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывалась в имеющуюся рентгенологическую и КТ картину, при необходимости визуализации спинного мозга проводили МРТ исследование.
При МРТ оценивали структуры мягких тканей позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста и т. п.), экстра - и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков.
Дооперационное МРТ исследование не проводили в тех случаях, когда имелись металлические инородные тела из-за риска их смещения в сильном магнитном поле и возможного нагрева.
МРТ выполнена перед операцией 3 пострадавшим, в послеоперационном периоде – 17. На послеоперационных томограммах оценивали полноту декомпрессии спинного мозга, проходимость субарахноидального пространства, характер изменений в спинном мозге, наличие спаек, наличие изменений на смежных с поврежденным и оперированном уровнях.
При наличии неврологической симптоматики и отсутствии данных о повреждении позвоночника по результатам рентгенографии и КТ пострадавшим производили люмбальные пункции с ликвородинамическими пробами Квеккенштедта и Стуккея и выполняли миелографию. Данное исследование выполнено 12 пострадавшим. У 8 пациентов обнаружено вытекание контраста за пределы позвоночного канала, у 2 – частичный и полный блок и у 2 раненых – без отклонений от нормы.
Катамнез и обработка материала
Исходы оценивали на момент выписки пострадавших из стационара и через 6 месяцев после травмы. Учитывали степень возможной инвалидности в течение 1-3 месяцев после выписки. Также оценивали исходы по шкале Карновского, а регресс неврологического статуса – по шкале ASIA. Сбор катамнеза проводили путем опроса раненых. Нами были опрошены 61 пострадавший из выписанных на амбулаторное лечение 66 пациентов. Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA (version 8) фирмы StatSoft@Inc., USA. При определении достоверности групповых различий использовали U – критерий Манна – Уитни. Для выяснения корреляционной зависимости применяли коэффициент Спирмена. Силу причинно-следственной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции R, где R < 0,19 – очень слабая, 0,20 < R < 0,29 – слабая корреляция, 0,30 < R < 0,49 – умеренная корреляция, 0,50 < R < 0,69 – средняя, R > 0,70 – сильная. Учитывали направление ассоциативной связи: R-положительный – прямая связь, R-отрицательный – обратная связь.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности клинической картины.
Для клинической картины ранений позвоночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов общего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинамики и дыхания, обусловленных самим ранением и вызванной им кровопотерей, со специфическими симптомами повреждения спинного мозга в виде нарушений движений и чувствительности различной локализации, а также с признаками повреждения других органов при сочетанных ранениях. Протяженность и выраженность неврологических нарушений связаны с уровнем его повреждения.
При поступлении в стационар 47 пациентов находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, из них у 30 были сочетанные повреждения. Среди пациентов с изолированными ранениями позвоночника (37 пострадавших) в тяжелом состоянии поступило только 17 раненых. Тяжесть состояния пациентов была обусловлена тяжестью сочетанной травмы и коррелировала со шкалой ISS (R = 0,59; р = 0,000531). Имеются достоверные различия в тяжести состояния пострадавших с сочетанной и изолированной травмой (U = 312,0; p = 0,000040). Нами не было обнаружено зависимости тяжести состояния при поступлении от механизма травмы (R = - 0,11; р = 0,373665). Однако была выявлена корреляция между причиной травмы и наличием сочетанных повреждений (R = 0,27; р = 0,022360). В группе раненых с огнестрельными ранениями позвоночника (26 пациентов) сочетанные ранения отмечались у 19 пострадавших (73,1%), тогда как в группе с колото-резаными ранениями (45 пострадавших) сочетанные ранения имелись только у 15 (33,3%).
Раненые, у которых в ходе лечения появились осложнения (пневмония, цистит, гипертермия, нагноение раны), достоверно различались по тяжести состояния в момент поступления (U = 240,0; p = 0,000320; U = 173,0; p = 0,004037; U = 344,0; p = 0,001873; U = 224,5; p = 0,020843 – соответственно). У более тяжелых пострадавших закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятный исход.
Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, определения риска развития осложнений и неблагоприятного исхода.
Одной из особенностей повреждения позвоночника при огнестрельных и колото-резаных ранениях является преобладание повреждений грудного отдела позвоночника (41 пострадавший, 57,8%) над повреждениями поясничного (13 раненых, 18,3%) и шейного (15 пациентов, 21,1%). У 2 пострадавших (2,8%) отмечено повреждение смежных отделов позвоночника.
Повреждения позвоночника носили стабильный характер у 67 (94,4%) раненых. В нашем исследовании нестабильность выявлена у 4 пострадавших. Выявлена зависимость характера перелома (R = 0,32; p = 0,006267) от причины травмы. При огнестрельных ранениях чаще встречались нестабильные повреждения позвоночника в связи с большим разрушением костных структур при данном типе повреждений (15,4%).
В структуре сочетанных повреждений преобладали повреждения органов грудной клетки и брюшной полости (таблица 1). Медиана тяжести повреждений по шкале ISS во всей группе пострадавших соответствовала 32 баллам (интерквантильный размах от 25 до 41). Максимальный балл равнялся 66.
Тяжесть повреждений по ISS коррелировала с исходами лечения по шкале Карновского (R = - 0,52; p = 0,002110 – чем тяжелее была сочетанная травма, тем хуже исход), типом повреждения спинного мозга по шкале ASIA (R = - 0,47; p = 0,005025 – неврологические нарушения у пациентов с сочетанными повреждениями были тем выраженнее, чем тяжелее травма), состоянием пострадавшего в момент поступления (R = 0,54; p = 0,001146) и уровнем сознания (R = - 0,35; p = 0,047107) – наличие сочетанной травмы утяжеляло состояние пациентов и коррелировало с нарушениями сознания.
Раневая ликворея отмечалась у 14 пациентов. Консервативное лечение ликвореи проводили у 6 раненых, а у 8 – хирургическое лечение.
Таблица 1.
Структура сочетанных повреждений у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями (n = 34).
Сочетанное повреждение | Количество пациентов | % |
Ранения легкого | 19 | 31,7 |
Разрывы печени | 8 | 13,3 |
Повреждения диафрагмы | 6 | 10,0 |
Повреждения почек и почечных сосудов | 4 | 6,7 |
Ранения селезенки | 4 | 6,7 |
Ранения конечностей | 6 | 10,0 |
Ранения желудка, кишечника | 3 | 5,0 |
Тяжелая ЧМТ | 4 | 6,7 |
Легкая ЧМТ | 2 | 3,3 |
Повреждение ротоглотки | 1 | 1,7 |
Разрыв аорты с образованием ложной аневризмы | 1 | 1,7 |
Ранение поджелудочной железы | 1 | 1,7 |
Повреждение лимфатического протока | 1 | 1,7 |
Всего | 60 | 100 |
Из 71 пациентов с колото-резаными и огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга осложненные повреждения выявлены у 57 пострадавших (80,3%) (таблица 2). Статистически значимых различий между типом повреждения спинного мозга по ASIA в группе раненых с колото-резаными и огнестрельными ранениями выявлено не было (U = 476,0; p = 0,292351). Однако достоверно чаще огнестрельные ранения приводили к полному анатомическому или функциональному перерыву СМ (U = 189,5; p = 0,001091).
Полный перерыв СМ (анатомический и/или функциональный) отмечен у 13 раненых, у 11 - синдром Броун-Секара, у 9 пациентов имелась только корешковая симптоматика, у 24 пострадавшего – различные формы миелопатического синдрома. У 11 пострадавших двигательные нарушения были представлены монопарезом, у 4 – моноплегией, у 14 – параплегией, у 5– парапарезом, у 4 – гемипарезом, у 2 – тетрапарезом. По одному пациенту было с тетраплегией, трипарезом и гемиплегией. У 27 пострадавших двигательных нарушений не было.
Таблица 2.
Наличие неврологических расстройств при поступлении и при выписке по шкале ASIA у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями
Срок осмотра | При поступлении | При выписке или на момент смерти* | ||||
Тип повреждения | Огнестрельные | Колото-резаные | Всего | Огнестрельные | Колото-резаные | Всего |
А | 10 | 3 | 13 | 8 | 3 | 11 |
В | 1 | 10 | 11 | 2 | 1 | 3 |
С | 3 | 8 | 11 | 3 | 9 | 12 |
Д | 6 | 16 | 22 | 2 | 16 | 18 |
Е | 6 | 8 | 14 | 11 | 16 | 27 |
Всего | 26 | 45 | 71 | 26 | 45 | 71 |
* Примечание: умерло 5 раненых в сроки от 3 до 105 суток (медиана 19 суток).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
