Особенности диагностики и лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени 14.01.18 - Нейрохирургия (медицинские науки) (стр. 6 )

У 4 пациентов (15,4%) с огнестрельными ранениями был отмечен нестабильный характер повреждений позвоночника. Всем пострадавшим была выполнена стабилизация позвоночника из заднего доступа. У 2-х она была проведена одним этапом вместе с первичной хирургической обработкой огнестрельного ранения. У 1 пациента с огнестрельным ранением С5 позвонка через рот транспедикулярная фиксация была выполнена одномоментно с ревизией послеоперационной раны и удалением пластины для переднего шейного спондилодеза в связи с формированием заглоточного абсцесса. Еще у одного раненого ТПФ была выполнена вторым этапом по стабилизации состояния.

Активизацию пострадавших проводили в сроки от 1 до 64 суток (медиана 3 суток). Всем оперированным пациентам интраоперационно вводили антибиотики широкого спектра действия с последующей коррекцией после получения результатов посевов.

На основании анализа вышеизложенных данных мы предлагаем следующий алгоритм тактики лечения пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга представлен на рис. 5.

Рис. 5. Алгоритм тактики лечения у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.

Исходы лечения пострадавши х с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга

С учетом того, что отсутствие неврологической симптоматики у спинальных пациентов с сочетанной травмой не всегда совпадает с полным выздоровлением, из-за сочетанной составляющей травмы, мы, помимо оценки неврологического статуса по шкале ASIA, оценивали исходы лечения на момент выписки по шкале Карновского и по признакам инвалидности  (табл. 6). Если при выписке пострадавшему требовалось 1-3 месяца до полного выздоровления и возвращения к прежней работе, мы считали, что пациент здоров.

Таблица 6.

Исходы лечения пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями на момент выписки из стационара

Исход	До травмы	На момент выписки	%
Здоров	71	24	33,8
Инвалид 3 группы	-	9	12,7
Инвалид 2 группы	-	19	26,8
Инвалид 1 группы	-	14	19,7
Смерть	-	5	7,0
Всего	71	71	100

Хорошие исходы (выздоровление и инвалидность 3 группы) отмечены у 33 пациентов (46,5%). Грубая инвалидность (1 и 2 групп) была у 33 раненых (46,5%). Умерло 5 пострадавших (7,0%). Основными причинами смерти были: пневмония у 5 раненых, восходящий отек спинного мозга – у 2, ТЭЛА – у 2, прободная язва с разлитым перитонитом – у 1 пациента, тяжелая сочетанная травма, гнойная интоксикация – у 1, менингит, менингоэнцефалит – у 1. Факторами, влиявшими на летальный исход, являлись: угнетение уровня бодрствования в послеоперационном периоде (ШКГ < 12 баллов) (R = 0,71;  p < 0,0001), тяжесть состояния пострадавшего (R = 0,44; p = 0,000143) в послеоперационном периоде, наличие трофических нарушений (R = 0,33; p = 0,007323), развитие различных гнойно-септических осложнений.

Исходы по шкале Карновского коррелировали с исходами, представленными в таблице 6 (R = - 0,96; p < 0,001).

Анализ исходов выявил определенные зависимости между дооперационными и послеоперационными факторами. Наиболее значимыми факторами, влиявшими на исход лечения у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга являлись: тяжесть состояния пострадавших, гнойно-септические осложнения, степень повреждения СМ, нарушения уровня бодрствования, интраоперационная кровопотеря.

ВЫВОДЫ

За последние годы среди пациентов с ПСМТ отмечается увеличение доли ранений в структуре повреждений позвоночника и спинного мозга с 5% в 2000 – 2005 годах до 7,5% в 2011 году. Особенностью огнестрельных ранений явилось большее число пострадавших с сочетанными повреждениями (73,1%) и тяжелое состояние раненых, преобладание повреждений грудного отдела позвоночника (57,8%) над повреждениями поясничного (18,3%) и шейного (21,1%). При огнестрельных ранениях повреждение спинного мозга тип А, В, С (по классификации ASIA) наблюдались чаще при повреждениях грудного и шейного отделов позвоночника (38,5%) и у 15,4% повреждения позвонков носили нестабильный характер. Всем пациентам с множественными огнестрельными и колото-резаными ранениями туловища, головы и шеи необходимо исключать повреждения позвоночника. Обязателен осмотр нейрохирурга, травматолога, хирурга, определение неврологического статуса по шкале ASIA. Для исключения повреждений позвоночника и спинного мозга необходима: рентгенография всех отделов позвоночника, СКТ (или КТ) поврежденного отдела позвоночника, МРТ (при отсутствии инородных тел). При повреждении шейного отдела позвоночника показано проведение каротидной и вертебральной ангиографии либо УЗДГ сонных и позвоночных артерий или неинвазивных методов – в МР или СКТ ангиографии магистральных сосудов шеи. При сочетанной ПСМТ хирургическое вмешательство в первую очередь направлено на устранение угрозы жизни. Вмешательство на позвоночнике следует выполнять после стабилизации витальных функций. Объем хирургического вмешательства должен состоять из: ПХО раны, декомпрессии структур позвоночного канала, при повреждении СМ и ТМО – ревизии СМ с закрытием дефектов ТМО и дренированием эпидурального пространства трубчатым дренажом с пассивным оттоком. При повреждениях ТМО необходима установка поясничного дренажа. Обязательным является взятие посевов флоры из стенок раневого канала и назначение антибиотиков широкого спектра действия в интраоперационном периоде. У 15% пострадавших с огнестрельными ранениями необходима стабилизация позвоночника. Прогноз благоприятен в случае частичного повреждения спинного мозга. Улучшение неврологического статуса наступило у 29 (50,9%) пациентов, без динамики – у 27 (47,4%), ухудшение – у 1 (1,8%). Наихудший прогноз – у пострадавших с повреждением позвоночника на грудном и поясничном уровнях. Наиболее значимыми факторами, влиявшими на исходы, являлись: тяжелое и крайне тяжелое состояние пострадавшего, степень повреждения спинного мозга, наличие гнойных осложнений. Хорошие исходы (выздоровление и инвалидность 3 группы) отмечены у 33 пациентов (46,5%). Грубая инвалидность (1 и 2 групп) была у 33 раненых (46,5%). Умерло 5 пострадавших (7,0%): 2 пациента с огнестрельными ранениями и 3 – с колото-резаными. Основными причинами смерти были: пневмония, восходящий отек спинного мозга, ТЭЛА, прободная язва с разлитым перитонитом, тяжелая сочетанная травма, гнойная интоксикация, менингит, менингоэнцефалит. Факторами, влиявшими на летальный исход, являлись: угнетение уровня бодрствования в послеоперационном периоде по ШКГ < 12 баллов, тяжелое и крайне тяжелое состояния пациента в послеоперационном периоде, возникновение трофических нарушений, факт развития различных гнойно-септических осложнений.

рекомендации в практику

Всех пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями паравертебральной области, туловища, а также имеющих неврологический дефицит целесообразно госпитализировать в многопрофильный стационар с наличием нейрохирургического отделения. Следует проводить тщательный и полный клинико-неврологический осмотр. Всем пациентам с огнестрельным и колото-резаным ранением позвоночника и спинного мозга должна выполняться СКТ поврежденного отдела позвоночника, МРТ. МРТ необходимо проводить пациентам с осложненной ПСМТ, если нет противопоказаний. При отсутствии возможности проведения СКТ – рентгенография и обычная КТ. Миелографию с ликвородинамическими пробами следует выполнять при невозможности проведения МРТ. При проведении первичной хирургической обработки огнестрельных и колото-резаных ранений паравертебральной локализации целесообразно привлечение нейрохирурга. При интраоперационном обнаружении повреждения костных структур позвоночника, окружающих спинной мозг, должна быть произведена ревизия позвоночного канала с целью исключения повреждения ТМО, спинного мозга. Все дефекты ТМО следует ушивать наглухо, при необходимости с использованием искусственных мембран. На этапе ушивания раны целесообразно дренирование латексным или силиконовым трубчатым дренажом, с последующим удалением дренажей на 2 – 3 сутки. В послеоперационном периоде всем пострадавшим с повреждением ТМО показана установка поясничного дренажа с целью профилактики развития раневой ликвореи. Оптимальная длительность дренирования субдурального пространства составляет 5 – 7 дней. В случае развития нестабильности в поврежденном сегменте необходимо проводить фиксацию позвоночника. С целью профилактики различных осложнений пациенты с огнестрельными и колото-резаными ранениями нуждаются в полноценном уходе и проведении активных реабилитационных мероприятий с первых дней после операции. Всем пострадавшим с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга, учитывая первичную инфицированность ранящих предметов, назначают антибиотики широкого спектра действия на период от 7 до 10 – 12 дней, с последующей коррекцией антибактериальной терапии с учетом результатов посевов из раневого канала. При развитии менингита показано интратекальное введение антибиотиков. Мы предлагаем усовершенствовать классификацию ПСМТ, предложенную коллективом авторов в 2007 году [ и соавт.]: дополнить классификацию переломов позвоночного столба по механизму образования огнестрельными и колото-резаными повреждениями.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

Волков, осложненное диаметральное ножевое ранение позвоночного канала и спинного мозга на уровне Th9 позвонка./ , , // Нейрохирургия. – 2010. - №1. – С. 54-57. Волков, хирургического лечения больных с огнестрельными и колто-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга./  , // Нейрохирургия. – 2010. - №2. – С. 72-79. Волков, последствия непроникающего огнестрельного ранения поясничного отдела позвоночника с формированием превертебрального абсцесса./ , // Нейрохирургия. – 2011. - №4. – С. 69-73. Волков, картина у больных с огнестрельными и колото-резаными ранения позвоночника и спинного мозга в мирное время./ , // Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник научн. материалов, г. Новосибирск, 18 – 21 июня 2012 г. Под ред. .- Новосибирск: Дизайн науки, 2012.- С.139. Волков, хирургического лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга./ , // Российский нейрохирургический журнал. – 2012.- T. IV, спец. вып.: Поленовские чтения: материалы XI Всерос. Научн.-практ. Конф., Санкт-Петербург, 17 – 19 апреля. – С.108. Волков, больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга. Протоколы заседаний Московского научного общества нейрохирургов в 2012 г.: 140-е заседание Моск. о-ва нейрохирургов от 01.01.01./ , // Нейрохирургия. – 2013. - №1. – С. 88.