Особенности диагностики и лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени 14.01.18 - Нейрохирургия (медицинские науки) (стр. 5 )

У 18 пострадавших при КТ поврежденного отдела позвоночника были выявлены инородные тела, у 6 - переломы тел позвонков, дополнительные переломы на уровне повреждения (дужки, суставные, остистые и поперечные отростки) – у 14, различные факторы компрессии – у 6, сопутствующие повреждения органов средостения (нисходящего отдела аорты) – у 1.

Таким образом, КТ позволила у 38 раненых дополнить или диагностировать повреждения позвоночника. Все эти находки позволили правильно установить диагноз и определить тактику и объем операции.

При наличии неврологической симптоматики и не выявлении по данным рентгенографии и КТ повреждений позвоночника, подозрении на проникающий характер ранений производили люмбальную пункцию, ликвородинамические пробы и контрастную миелографию. Данное исследование выполнено 12 пострадавшим. У 8 пациентов обнаружено вытекание контраста за пределы позвоночного канала, у 2 – частичный и полный блок и у 2 раненых – без отклонений от нормы. В тех случаях, когда имелись сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывалась в имеющуюся рентгенологическую и КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг и отсутствии инородных тел проводили МРТ.

МРТ исследование было выполнено 17 пострадавшим. При наличии у пациента неврологического дефицита при отсутствии рентгенологических признаков повреждения позвонков на МР-томограммах выявляли раневой канал в паравертебральных мягких тканях, очаги контузии спинного мозга, экстра - и интрадуральные факторы компрессии.

При МРТ у 6 раненых был виден раневой канал, у 9 – очаги контузии спинного мозга, у 1 – зона посттравматического отека спинного мозга и еще у 1 пострадавшего – субдуральная гематома, кровоизлияние в тело позвонка. Патологических изменений обнаружено не было при 1 исследовании и еще 1 исследование было неинформативно из-за артефактов от движения пациента.

Противопоказанием к проведению МРТ являлось наличие металлических инородных тел, в связи с высоким риском их миграции и нагревания в сильном магнитном поле.

На основании собственных данных и данных литературы мы внедрили следующий алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на огнестрельные и колото-резаные ранения позвоночника (рис. 3, 4). Всех раненых с множественными ножевыми ранениями туловища или ранениями в области позвоночника, с огнестрельными ранениями туловища, шеи необходимо госпитализировать в отделение реанимации, а при активном кровотечении – в операционный блок.

Все диагностические процедуры в отделении реанимации производят одновременно с реанимационными мероприятиями, не дожидаясь выведения пострадавшего из шока.

Всем пациентам с огнестрельными и колото-резаными повреждениями в области туловища целесообразно проведение динамического УЗ – исследования при поступлении, через 2, 12 и 24 часа после поступления.

Рис. 3. Диагностический алгоритм у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга при поступлении в приемное или реанимационное отделение.

Рис. 4. Диагностический алгоритм у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга при поступлении в операционный блок.

При повреждении шейного отдела позвоночника – когда раневой канал или линия перелома позвонка проходит через межпозвонковое отверстие – показано проведение вертебральной ангиографии. Альтернативой являются УЗДГ позвоночных артерий, МР-ангиография магистральных сосудов шеи или спиральная КТ ангиография позвоночных артерий. При обнаружении тромбоза хотя бы одной магистральной артерии шеи показано проведение КТ головного мозга.

В случае необходимости экстренного хирургического вмешательства для спасения пострадавшего и поступлении его сразу в операционную (как правило, с наружными кровотечениями, множественными огнестрельными и проникающими ножевыми ранениями) диагностический комплекс несколько сужается. Пациента осматривают нейрохирург, хирург, травматолог, анестезиолог. Налаживают аппаратный мониторинг АД, ЧСС, газового состава крови. Производят обзорную рентгенографию легких и всех поврежденных мест, УЗИ брюшной и плевральной полостей. Дополнительное обследование (КТ, МРТ, миелографию) выполняют в послеоперационном периоде после стабилизации состояния раненого.

Всех пациентов поступающих с множественными колото-резаными и огнестрельными ранениями необходимо расценивать, как пострадавших с возможным повреждением позвоночника и спинного мозга до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Тактика хирургического лечения пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.

Хирургическую тактику у пострадавших определяли после оценки общего состояния пострадавшего, характера повреждений, проведения комплекса диагностических мероприятий. Очередность и экстренность операций устанавливали с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняли операции, задержка с которыми существенно не влияла на выживаемость и качество жизни.

В первую очередь производили операции по поводу внутриполостного кровотечения и повреждения внутренних органов: лапаротомию (14), торакотомию (12) и дренирование плевральной полости (4). Остеосинтез бедра в первую очередь выполнен 1 пострадавшему, которого для операции на позвоночнике необходимо было переворачивать на живот. Из-за нестабильности в месте огнестрельного перелома бедра был высокий риск развития жировой эмболии. У 1 пациента ограничились проведением гемостаза при выраженном кровотечении из поврежденного позвонка после окончания основного этапа вмешательства хирургами. Основное вмешательство на позвоночнике выполнили вторым этапом после улучшения состояния пострадавшего до средней тяжести. Наличие дренажа в плевральной полости при отсутствии из него отделяемого не являлось противопоказанием для проведения операции на переднем отделе позвоночника.

Противопоказаниями для операции на позвоночнике при сочетанных повреждениях были: крайне тяжелое состояние пациента (коррелировало с исходами: R = 0,51; p = 0,000008), шок, нестабильность гемодинамики  (R =  - 0,40; p = 0,000542), нарушении сознания до глубокого оглушения (уровень сознания по ШКГ коррелировал с исходами: R = - 0,28; p = 0,017185), множественные повреждения грудной клетки с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия, ТЭЛА, пневмония.

Факторами риска до операции, от которых зависел исход, являлись: наличие сопутствующей соматической патологии (R = - 0,25; p = 0,034219), тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS (R = 0,55; p = 0,000827), тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA (R = - 0,72; p < 0,005) и низкий уровень гемоглобина (R = - 0,40; p = 0,043953). Интраоперационным фактором риска, определяющим исход, являлась кровопотеря (R = 0,43; p = 0,000350). Среди умерших кровопотеря составила от 200 до 3500 мл (медиана 3000 мл), тогда как в группе выживших – от минимальной до 4500 мл (медиана 150 мл).

Операции на базе НИИ Скорой помощи им. и ГКБ им. проводили с применением аппарата для сбора и реперфузии аутокрови “Cell Saver”.

Всего нами был оперирован 71 пострадавший, из них на позвоночнике вмешательство выполнено у 52 (73,2%) пациентов, у 19 (26,8%) – ПХО ран. Хирургическое вмешательство выполняли в сроки от 30 минут до 13 суток после поступления (медиана 2 часа). Задержки в проведении операции были связаны с поздней диагностикой повреждений позвоночника и/или поздним поступлением в стационар, либо с тяжестью состояния пострадавшего. Показаниями к экстренной операции на позвоночнике при огнестрельных и колото-резаных ранениях являлись по нашему мнению:

Огнестрельные ранения позвоночника с признаками повреждения структур спинного мозга; Ранение позвоночника с признаками проникновения в позвоночный канал и повреждения твердой мозговой оболочки в виде истечения ликвора через раневой канал, образованием суб-, эпи - или внутримозговых гематом, а также наличие выраженного неврологического дефицита (тип A, B, C по ASIA); Наличие инородных тел в просвете позвоночного канала, в том числе и без признаков сдавления спинного мозга, включая располагающиеся преимущественно в телах позвонков и лишь частично – в просвете позвоночного канала; Компрессия спинного мозга и его корешков; Наличие посттравматической нестабильности и нарастание неврологического дефицита; Наличие инородных тел паравертебральной локализации с клиникой сдавления спинномозговых нервов, в том числе и несущих функционально значащие корешково-медуллярные артерии.

У 46 пострадавших (64,8%) операция была выполнена задним доступом c целью проведения декомпрессии и ревизии ТМО и субдурального пространства.

Данный доступ был предпочтителен вследствие:

Преобладающего повреждения задних структур позвоночного столба и большей частотой проникающего характера подобных ранений, а также частым развитием сопутствующего сдавления спинного мозга (36,7%). Большей протяженности обнажаемого позвоночного канала с возможностью реконструкции ТМО и ревизии корешков спинного мозга. Сравнительной редкостью массивного разрушения тел позвонков, требующего полноценного корпородеза, и относительной редкостью (5,6%) развития первичной нестабильности позвоночника. Меньшей травматичности заднего доступа к позвоночным структурам особенно по сравнению с чресполостными или забрюшинными доступами, тем более при огнестрельном повреждении последних с угрозой гнойно-воспалительных осложнений.

Ламинэктомия была произведена у 34 раненых, у 4 – гемиламинэктомия, фенестрация межпозвонкового отверстия – у 2, удаление костных отломков – у 7, ПХО раны – у 2. У 21 пациента было выполнено удаление инородных тел, у 16 – закрытие дефекта ТМО. У 37 пострадавших, оперированных задним доступом, выполнена ревизия субдурального пространства с целью оценки состояния СМ и его корешков. При необходимости выполнялся радикулолиз (2 пациента).

Передним доступом оперировано 6 пострадавших. Удаление мигрировавшей спицы Киршнера – у 1, удаление шейной пластины и санация остеомиелитического очага на уровне С5, в связи с формированием заглоточного абсцесса – у 1, удаление отломков тела позвонка и остановка кровотечения из него – у 2. Еще 1 пациент был оперирован по поводу спондилодисцита и превертебрального абсцесса на уровне L3 - L4, развившегося через 10 лет после огнестрельного ранения. Вторым этапом передний доступ был выполнен у 1 пострадавшего с огнестрельным торакоабдоминальным ранением.