ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для преподавателей
Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”
Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней”.
Тема № 22. “Хирургическая патология легких и плевры. Принципы диагностики и лечения ”.
Обсуждена и утверждена на
методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г.
Протокол № 1.
Зав кафедрой
Профессор __________
ОДЕССА 2014
Тема практического занятия: “Хирургическая патология легких
и плевры. Принципы диагностики и лечения ” – 2 ч.
Актуальность темы. Среди более всего распространенной патологии большой удельный вес приходится на заболевание органов дыхания, в особенности хронических неспецифичных процессов бронхо-легочной системы. Распространенность этих заболеваний, тяжесть и их длительность их приводят к тому, что они все чаще становятся фактором инвалидности и смертности больных.
Усовершенствование медпомощи людям, которые страдают заболеваниями органов дыхания, требует широкого проведения целенаправленных исследований. Несомненна актуальность усовершенствования и более широкого внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений таких методов диагностики, как эндоскопические, цитологические, повышение качества консервативных и хирургических методов лечения, оказание специализированной помощи при неотложных состояниях.
Учебные цели:
- ознакомить студентов с актуальностью проблемы хирургической патологии легких и плевры, причинами их возникновения, особенностями клинических проявлений, тяжести течения, угрозой возможных тяжелых, угрожающих жизни осложнений, и уровнем современных методов диагностики и лечения. Создать представление о необходимости полноценной реабилитации больных с целью скорейшего восстановления трудоспособности, уменьшения инвалидизации и смертности; студент должен знать факторы, которые способствуютвозникновению острых гнойных заболеваний легких и плевры, патогенез развития хирургических заболеваний дыхательной системы, особенности клинического течения, осложнений, современные методы диагностики и их интерпретацию. Усвоить план обследования и дифференциальной диагностики с целью дальнейшего использования современных методов лечения данной патологии, прогнозировать последствия и реабилитацию больных; предоставить студентам возможность курации больных с целью усовершенствования методов физикального обследования пациента, анализировать данные лабораторных и специальных исследовательских приемов, пользоваться рентгенологическим архивом наиболее показательных изменений при разнообразной патологии с сравнением конкретных данных в каждом клиническом случае; овладеть техникой выполнения плевральных пункций, дренирования плевральной полости, методами санации трахеобронхиального дерева, неотложного торакоцентеза; предоставить студентам возможность овладеть клиническими исследовательскими приемами, лабораторной диагностики, исследовать функциональную характеристику органов дыхания и оценивать статистические параметры системы внешнего дыхания, ориентироваться в патоморфологиї основных хирургических заболеваний органов дыхания; клинически охарактеризовать и в практике использовать современные методы рентгенологии, радиоизотопной и эндоскопичной диагностики. Клинически мыслить в каждой конкретной ситуации, выставить основные и сопутствующие диагнозы, обосновать необходимые методы терапии.
- формированием индивидуальной личности врача-практика с воспитанием чувства профессионального долга соответственно клятве Гиппократа ; воспитанием у молодого врача актуальных аспектов деонтологии, этики, правовой и психологической ответственности за свои действия.
Междисциплинарная интеграция.
Дисциплины | Знать | Уметь |
1 | 2 | 3 |
1.Предыдущие дисциплины Нормальная анатомия Нормальная физиология Патологическая анатомия | Анатомическое строение дыхательной системы и структуры бронхов. Биомеханику и функцио-нальную характеристику органов дыхания. Патоморфологические изменения при хирургичес-ких заболеваниях легких и плевры. | Отличить патологические изменения в сравнении с нормой. Оценить статистические параметры системы внешнего дыхания. Охарактеризовать морфо-логические признаки по-вреждений, элементы вос-палительных реакций и бронхоектазий дистрофи-ческих процессов легких и плевры. |
2.Следующие дисциплины: Патологическая физиология Пропедевтика внутренних болезней | Механизмы нарушений внешнего дыхания при хирургической патологии органов дыхания. Методики физикального обследования больных. | Определить вид и степень нарушения внешнего ды-хания. Выполнить объективное обследование пациента. |
Рентгенология и радиология Микробиология Иммунология | Современные специальные исследовательские приемы для уточнения диагнос-тики. Характеристику возбуди-телей инфекций при хиру-ргической патологии орга-нов дыхания. Специфику нарушений иммунитета и не специ-фические иммунологи-ческие реакции организма. | Оценивать признаки хирургичних болезней легких и плевры по ре-зультатам исследования. Провести забор паталоги-ческого материала для исследования. Назначить комплексное имунологические исследования с ихоценкой. |
3.Внутренняя предметная интеграция Частная рентгенология Бронхология Функциональная диагностика Торакальная хирургия | Основные рентгенологи-ческие признаки изучаемой патологии. Эндоскопические методы обследования в пульмоно-логии. Основные физиологичес-кие параметры внешнего дыхания. Основные методы опера-тивного лечения хирурги-ческой патологии органов дыхания. | Оценить рентгенологичес-кую картину с установкой предварительного диагно-за. Ориентироваться в эндоскопической топографии бронхов. Оценить степень нару-шения функции внешнего дыхания по данным спирограмм. Рекомендовать конкретный вид вмешательства после диагностики хирургиче-ской патологии органов дыхания. |
Содержание занятия.
Для дифференционной диагностики острых хирургических заболеваний легких и плевры в начале обследования больных наибольшую значимость имеют признаки, которые определяют основную клиническую картину заболевания:
Острая боль в груди. Острая одышка. Легочное кровотечение или кровохарканье. Кашель, который возник внезапно. Гнойная интоксикация.
Острая боль в груди.
Наиболее частыми его причинами являются:
- спонтанный пневмоторакс; ТЭЛА; Инородное тело бронха; медиастинит; абсцесс легкого; бронхоэктатическая болезнь; эмпиема плевры; гангрена легкого; повреждения пищевода; травма груди.
В связи с превалирующейболью в грудной клетке в первую очередь следует исключить:
- острый инфаркт миокарда (ЭКГ); расслаивающуюся аневризму аорты (УЗИ, КТ); опоясывающий лишай; патологические переломы ребер и позвонков; перфорацию пищевода инородним телом; ущемление диафрагмальной грыжи (рентгенологическое исследовние с контрастированием или ЭГДФС).
Изменения в легких при острой боли в груди рентгенологически чаще проявляются синдромами просветления и изменениями легочного рисунка.
Острая одышка – внезапное затруднение дыхания при отсутствии сердечной недостаточности.
Чаще всего вызывается проявлением слидуючих патологических состояний:
- постороннего тела бронхиального дерева; спонтанного пневмоторакса; ТЭЛА;
Рентгенологические изменения: Локальное просветление легочного поля, с разнообразным затемнением легочного поля, изменением легочного рисунка.
Наибольшее значение в дифференционной диагностике этих патологических процессов имеют два рентгенологических признака: положения средостения и характер затемнения:
Середостение смещено в сторону затемнения–ателектаз, цирроз легкого, отсутствие легкого.
Средостение смещенное в противоположную сторону –накопление в плевральной полости большого количества жидкости, диафрагмальная грыжа, большие новообразования.
Положения средостения обычное –патологический процесс не сопровождается изменениями объема грудной полости.
Спонтанный пневмоторакс – значительное просветление периферической части гемиторакса с полным отсутствием в этой зоне легочного рисунка.
ТЭЛА – в случае закупорки какой-нибудь ветви легочной артерии рентгенологически проявляется синдромом распространенного просветления. Характерный также симптом острого легочного сердца и затемнения легочной ткани треугольной формы с вершиной, направленной к корню легких.
Инородное тело дыхательных путей – синдром распространенного просветления в случаях клапанной закупорки главного бронха.
Легочное кровотечение (кровохарканья) – изменения в легких чаще выглядят в виде:
- ограниченного (частичного, сегментарного) затемнения; полостного образования; изменения легочного рисунка.
Легочное кровотечение и кровохарканье, как правило, обусловленны внутренне-легочными заболеваниями:
- Центральным раком легких. Полостной формой периферического рака легких. Деструктивными формами туберкулеза легких; Абсцессом и гангреной легких. Осложненными воздушными кистами легких. Бронхоэктатической болезнью.
4.Кашель, который остро возник – обусловлен инородным телом бронхиального дерева.
При этом достоверность данного состояния возможна даже при отсутствии анамнестичних указаний на аспирацию: во-первых, она могла возникнуть незаметно для больного, в особенности если он находился без сознания, а во-вторых – инородное тело может быть эндогенного происхождения.
Рентгенологически инородное тело бронхиального дерева отображается синдромом ограниченного затемнения, которое имеет строго частичный (сегментарный) характер. Ведущим методом диагностики является бронхологическое исследование.
5.Гнойная интоксикация - может быть проявлением инфекционных патологических процессов в любом органе. Независимо от клиники рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо выполнять всегда. Если патологических изменений не выявлено, то патологию легких можно исключить.
Наиболее характерные рентгенологические изменения при гнойной интоксикации проявляются: распространенным или ограниченным затемнением или сочетанием затемнения с просветлением.
Синдром распространенного затемнения – эмпиема плевры, характеризуется однородностью затемнения и смещением середостения в противоположную сторону.
Синдром ограниченного затемнения – накопление жидкости возможно в разных отделах плевральной полости (может быть свободным или осумкованным).
Синдром затемнения в сочетании с просветлением – чаще всего характерно для пиопневмоторакса, который возникает при прорыве гнойника в плевральную полость.
5.План и организационная структура занятия
№ г/п | Основные этапы занятия, их функции и содержание | Учебные цели и уровни усвоения | Средства обучения и контроля | Материалы методического обеспечениенаглядности занятия, контроля знаний студентов | Сроки (в минутах или %)от общего времени занятия |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | Подготовительный этап | 1.Контроль исходного уровня знаний | Тестовый контроль | Тестовые задачи | |
2.Обсуждения этиопа-тогенеза хирургических заболеваний легких и плевры. | Устный опрос | Демонстрация больного | |||
3.Специальные методы диагностики | Разбор рентген-архива | Демонстрация видеофильма | 25% | ||
4.Виды осложнений патологии | Устный опрос | Набор хирургического инструментария | |||
5.Принципы комплекс-ного лечения | Устный опрос | ||||
2. | Основной этап | Усвоение принципов субъективного исследования согласно изучаемой патологии. Объективное исследование больного | Курация больного в специализованом отделении больницы под конт-ролем преподавателя | Данные лабо-раторных и специальных методов исследования | 60% |
Анализ лабораторных и специальных исследовательских приемов | Оформление микрокурации | Предоставление рентгено-логического ар-хива | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Формулировка клинического диагноза | Участие в опера-ции | ||||
3. | Заключительный этап | Установление окончательного заключительного диаг-ноза. Современные методы лечения вопросы реабилитации и трудоспособности | Дискуссия с участием преподавателя | Контроль уровня профе-сиональных умений и хирургических манипуляций. Подведение итогов занятия | 15% |
6.Материалы относительно методического обеспечения занятия.
6.1.Материалы контроля для подготовительного занятия:
6.1.1.Вопрос: 1.Синдромная характеристика хирургических заболеваний
плевры и легких.
2.Методы специальных исследований в диагностике.
3.Основные рентгенологические симптомы хирургической
патологии легких и плевры.
4.Этиология, патогенез, клиника и классификация
хирургических заболеваний легких и плевры.
5.Осложнения, которые возникают при хирургических
заболеваниях плевры и легких.
6.Современные методы комплексного лечения хирургической
патологии легких и плевры.
7.Показания к консервативному и оперативному
методам лечения.
8.Методики выполнения хирургических манипуляций.
9.Виды оперативных вмешательств.
10.Вопрос прогноза и реабилитации больных после
выписки из стационара.
6.1.2.Тесты:
1) О чем свидетельствует нарастающая отдышка при спонтанном пневмотораксе?
а) повреждении легочной ткани при надрыве части висцеральной
плевры плоскостными спайками;
б) множественный осумкованый пневмоторакс;
в) тотальный пневмоторакс;(+)
г) субтотальний пневмоторакс;
2) Спонтаний пневмоторакс чаще возникает у :
а) детей до 18 лет;
б) людей преклонного возраста;
в) мужнин в возрасте 20-40 лет; (+)
г) женщин в возрасте 20-40 лет;
д) во всех перечисленных категориях.
3) Какие заболевания могут осложняться экссудативним плевритом?
а)инфаркт легкого; (+)
б)пневмония; (+)
в)карцинома плевры; (+)
г)острый панкреатит; (+)
д)травма грудной клетки и легких.(+)
4) По данным лабораторного исследования проведите дифференциацию между экссудатом и транссудатом:
а) белок > 30 г/л; (+)
б) белок < 30 г/л;
в) РН < 7,3; (+)
г) РН > 7,3.
5) Какие из симптомов не является характерными для плеврита?
а) боль в боку;
б) повышение температуры тела;
в) нарушения дыхания (диспоноэ);
г) дисфагия; (+)
д) кашель;
е) слабость.
6) Назовите виды эмпиемы плевры по локализации:
а) апикальная; (+)
б) междолевая; (+)
в) латеральная; (+)
г) базальная; (+)
д) парамедиастинальная. (+)
7) Каким методом диагностики следует воспользоваться для определения точки для пункции или дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры?
а) Лапороскопия;
б) КТ;
в) рентгенография (фас+бок);
г) томография в бронхиальной плоскости;
д) многоосевая рентгеноскопия. (+)
8) Чем характеризуется пиопневмоторакс при инфицировании анаеробними микроорганизмами?
а) гектической температурой; (+)
б) ознобом и холодным потом; (+)
в) слабостью и потерей аппетита; (+)
г) ухудшением сердечной деятельности; (+)
д) нарушением функции печени и почек. (+)
9) Назовите патогенетичные факторы возникновения гнойно-деструктивных заболеваний легких:
а) осложнения больничной пневмонии;
б) нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз доли легкого; (+)
в) нарушения микроциркуляции в ателектазированной части; (+)
г) наличие патогенной микрофлоры; (+)
д) врожденные пороки развития легких.
10) Какой из симптомов не является характерным для полостного рака легких?
а) кровохарканье;
б) повышение температуры тела;
в) рентгенологически - полость с уровнем жидкости;
г) выделение большого количества мокроты; (+)
д) полиартралгия (с-м Пьєр-Мари-Бамберга).
6.1.3. Задачи:
43 года, жалуется на боль в груди, повышение температуры до 390, слабость, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным 3 дня. Полтора месяцы назад – травма груди в потасовке. За медпомощью не обращался. На рентгенограмме в задненижнем отделе гемиторакса широкий уровень жидкости. Ваш предварительный диагноз? Каким методом можно его подтвердить?Ответ:1. Травматическая ограниченная емпиєма..2. Плевральная пункция.
63 года находится в клинике с острым абсцессом правого легкого. Продолжительность заболевания 3 недели. Выделяет до 400 мл гнойной мокроты за сутки. На рентгенограмме в S6 полость деструкции до 10 см в диаметре с уровнем жидкости. Какую манипуляцию следует выполнить?Ответ: пункцию полости абсцесса.
43 года три года назад перенес острый абсцесс верхней доли правого легкого. Ежегодно 2-3 разы лечится у пульмонолога по поводу повышения температуры тела, выделения слизисто-гнийной мокроты, периодического кровохарканья. При рентгенологическом обследовании в S2 полостное образование до 5 см в диаметре с толстыми стенками. Ваш диагноз? Какой метод лечения следует назначить?Ответ: 1. Хронический абсцесс. 2. Оперативное лечение (лобектомия).
68 лет, по поводу кардиогеного плеврита выполнена плевральная пункция справа с аспирацией до 2 л серозной жидкости. На следующий день при контрольной рентгеноскопии правое легкое коллабировано на Ѕ объема, над диафрагмой – широкий горизонтальный уровень жидкости. Какое осложнение возникло у больного?Ответ: ятрогенный пневмоторакс.
18 лет, направленный с военкомата для обследования. Жалуется на одышку при физической нагрузке. Два года назад лечился по поводу ограниченного спонтанного пневмоторакса слева. Какой исследовательский прием необходимо выполнить?Ответ: КТ легких.
6.2. Материалы методического обеспечения основного этапа занятия:
Учебные задачи:
Профессиональные алгоритмы и ориентировочные карты практических умений:
Алгоритм обследования больных с подозрением на острые хирургические заболевания легких и плевры.
Боль в груди, острая одышка, кашель, который остро возник, легочное кровотечение, гнойная интоксикация. |
Рентгенография грудной клетки |
Спонтаний пневмоторакс Инородное тело бронха Медиастинит Абсцесс легкого Бронхоэктазии Эмпиема плевры Гангрена легких Центральный рак легких Периферический рак легких Деструктивные формы туберкулеза Пиопневмоторакс |
Дополнительное обследование для уточнения диагноза |
Плевральная пункция | ФЭГДС | Бронхоскопия | КТ |
Рентгенологическое исследование пищевода |
Эмпиема плевры Пиопневмоторакс | Повреждения пищевода Ущемленная диафрагмальная грыжа | Центральный рак легких Инородное тело бронха Повреждения трахеи Ателектаз части или всего легкого | Пневмоторакс Рак легких Абсцесс легких Деструктивные формы туберкулёза Бронхоэктазии Пиопневмоторакс Медиастинит |
Зависимость характера патологического процесса от ведущих клинических и рентгенологических синдромов
Ведущие клинические синдромы | Рентгенологические синдромы и патологические состояния | |||
Распространенное затемнение | Ограниченное затемнен-ние | Полостное образование | Распространенное просветление | Изменение легочного рисунка |
Острая отдышка | Инородное тело глав-ного бронха. Ателектаз легкого. | Спонтанный пневмоторакс ТЭЛА Инородное тело главного бронха из ве-нтильним стенозом | ТЭЛА Инородное тело главного бронха с ве-нтильним стенозом | |
Легочное кровотечение (кровохарканье) | Центральный рак легкого | Деструктивные формы тубер-кулёза. Периферический рак с распадом. | Бронхоэкта-зии | |
Острая боль в груди | Спонтанный пневмоторакс | ТЭЛА | ||
Кашель, который остро возник | Инородное тело бронха | |||
Гнойная интоксикация | Эмпиема плевры | Эмпиема плевры | Просветления+ затемнения: пиопнев-моторакс |
6.3.Материалы контроля заключительного этапа занятия:
Тесты:
1) При легочном кровотечении из бронхиальных артерий какой способ лечения следует использовать в специализированных отделениях?
а) Гемостатическую терапию;
б) заместительную терапию кровопотери;
в) временную окклюзию бронха;
г) эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий; (+)
д) торакотомию с резекцией легкого.
2) Что неверно при экссудативному плеврите?
а) ослабление голосового дрожания;
б) укорочение перкуторного звука;
в) ослабление или отсутствие дыхания;
г) шум трения плевры; (+)
д) боль при дыхании и кашле.
3) Что такое адгезивный плеврит?
а) отложения фибрина на поверхности плевры ;
б) появления очагов окостенения или обызвествления в плевре;
в) образование фиброзных спаек между листками плевры.(+)
4) Назовите радикальные методы лечения спонтанного пневмоторакса:
а) плевральная пункция;
б) дренирование плевральной полости;
в) видеоторакоскопия с химическим или коагуляционным плевродезом; (+)
г) видеоасистированная резекция легкого; (+)
д) торакотомия, атипичная резекция легкого.(+)
5) Какова вероятность рецидива эпизода первичного спонтанного пневмоторакса на протяжении 1 года, если не использовались методы радикального лечения?
а) 4% ;
б) 10%;
в) 30-40;
г) 50-55%. (+)
6) Какие заболевания могут напоминать неспецифические проявление ТЭЛА?
а) инфаркт миокарда;(+)
б) мио - и перикардит; (+)
в) плевропневмония; (+)
г) пневмоторакс; (+)
д) септический шок.(+)
7) Какие показания к хирургическому лечению при абсцессе легкого?
а) Неэффективность антибактериальной терапии;(+)
б) проффузное легочное кровотечение; (+)
в) невозможность исключения рака легкого;(+)
г) размер абсцесса больше 6 см; (+)
д) хронический абсцесс.(+)
8) Какой симптом характерный для хронического абсцесса легкого?
а) гектическая температурная кривая;
б) временное улучшение состояния больного;
в) признаки правожелудочковой недостаточности: пальцы в виде
“барабанных палочек”; (+)
г) боль в грудной клетке;
д) выделение большого количества гнойной мокроты.
9) Укажите осложнения бронхоэктатической болезни:
а) рецидивирующая пневмония;
б) легочная гипертензия;
в) вторичный амилоидоз;
г) легочное сердце;
д) все выше перечисленное.(+)
10) Назовите общие принципы лечения острой эмпиемии плевры:
а) лечение основного заболевания;(+)
б) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости; (+)
в) расправление легкого с использованием активной аспирации; (+)
г) ЛФК; (+)
д) рациональная антибиотикотерапия.(+)
Задачи и задания:
У больного со II степенью легочного кровотечения (до 300 мл за сутки) через 3 часа возникли: рвота типа “кофейной гущи” и дегтеобразный стул. Язвенный анамнез отсутствует. Чем объяснить это состояние?Ответ: заглатывание крови во время легочного кровотечения.
Больной 40 лет доставлен скорой помощью в приемное отделение с выраженной одышкой в состоянии покоя. С детства страдает поликистозом легких. Инвалид II группы. На обзорной рентгенограмме слева пневмоторакс на Ѕ объему, справа – тотальное просветление, легочный рисунок не прослеживается. Ваш диагноз? Тактика?Ответ: Поликистоз легких. Двусторонний спонтанный
пневмоторакс. Дренирование плевры с обеих сторон.
У больного с тотальным правосторонним плевритом во время плевральной пункции с удалением 2 л. екссудата резко ухудшилось состояние: головокружение, снизилось артериальное давление. Что нужно сделать в первую очередь?Ответ: Прекратить пункцию, положить больного, поднять
нижние конечности.
Во время выполнения пункции плевры больной побледнел, появился кашель с примесью крови, потерял сознание. Какая более всего возможная причина этого состояния?Ответ: повреждения легкого, воздушная эмболия сосудов
головного мозга.
После дренирования плевральной полости по поводу эмпиеми плевры дренаж перестал функционировать, появилась подкожная эмфизема, состояние больного ухудшилось. Какая причина?Ответ: дислокация дренажа в мягкие ткани грудной
стенки.
Розкажите ход операции – дренирования плевральной полости. Какие осложнения могут возникнуть во время выполнения плевральной пункции? Как дренируется плевральная полость после резекции легких? Почему после пульмонэктомии вводится один дренаж в плевральную полость и не налаживается система активной аспирации? Каким способом можно обеспечить активную аспирацию содержимого плевральной полости?6.4.Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов:
- Набор хирургического инструментария; Набор рентгенограмм по теме занятия; Видеофильмы; Учебная литература; Тесты и ситуационные задачи.
7.Литература для преподавателя
- Березняков и антибиотики. – Харьков, Константа,2004.-448с. ,Попов легких. – Винница: Науч. мед. литер.,1994.-210с. , Лыткин легких и плевры. – Руководство для врачей.- Л.,1988. , , Виннер заболевания органов дыхания. Москва. «Медицина»,1987. – 640с. ергюсон. Атлас торакальной хирургии /Перевод с англ. Под ред. акад. РАМН , проф. . Г. Изд. гр. «ГЭОТАР –Медиа», 2009.-305с.
8.Литература для студентов:
- Учебная основная: Хирургические болезни: Учебник / , , и др.; Под ред. . – 3-є вид. Стирает раб. и доп. – Г.: Медицина, 2002. – 748с. Руководство по клинической хирургии. Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней. /Под ред. Проф. . Донецк,2005.- 752 с.
3. Хирургия. Учебник под ред. , ,
..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.321-324
4. Хірургія. Підручник. За ред. . м. Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.49-57.
- дополнительная:
9.Темы следующего занятия согласно расписанию занятий
Методическую разработку
составил, доцент
