По данным выполненного исследования оптимальным сроком оперативного лечения коарктации аорты у детей является возраст до 6 месяцев жизни, что способствует быстрому восстановлению фракции выброса ЛЖ уже в раннем послеоперационном периоде и обратному ремоделированию ЛЖ, которое происходит у 97%  пациентов в течение 2 лет после операции.  Основываясь на восстановлении функциональных показателей левого желудочка, рекомендовал проведение операции до 3 месяцев жизни ребенка.  О преимуществе ранней коррекции порока писали  и другие  авторы (Aldo R. Castaneda 1994, , 1994, 2005).  Так, Aldo R. Castaneda  с группой авторов  рекомендовали плановую коррекцию КоАо с 3 до 6 месяцев жизни, а в случае декомпенсации порока  - экстренное хирургическое вмешательство.

Практическая значимость полученных новых знаний

Оценка функциональных показателей, типа и выраженности ремоделирования левого желудочка, позволяет получить наиболее информативные данные  о состоянии ЛЖ и сердца в целом. Анализ полученных данных позволяет говорить о том, что  хирургическая коррекция порока должна выполняться до 6 месяцев жизни ребенка, что  способствует быстрому восстановлению функциональных и эхокардиографических показателей  ЛЖ. Анализ течения послеоперационного периода и исследование осложнений доказывает необходимость хирургического лечения пациента с любым исходным клиническим статусом.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточный клинический материал (87 обследованных пациентов раннего возраста с коарктацией аорты), высокий методический уровень выполненных исследований, а также обобщенный опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. У каждого пациента при выполнении статистического анализа использовано более сорока  параметров клинических и функциональных исследований. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

  В работе использован материал клиники ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика » Минздравсоцразвития РФ, основанный на результатах оценки хирургического лечения 87 пациентов раннего возраста с КоАо. Отчет по исследованию представлен в этический комитет в соответствии с требованиями национального стандарта «Надлежащая клиническая практика».

  Первую группу составили  30 человек, имевших  сниженную фракцию выброса (ФВ),  выявленную при эхокардиографическом исследовании, вторая группа детей (50 человек) имела нормальные показатели ФВ.

Всем пациентам проводилось общеклиническое, электро - и эхокардиографическое  и  рентгенографическое исследование.

16 пациентам, 8 из которых имели сниженную ФВ проводилась тканевая допплерография. Результаты сравнивались с данными  контрольной группы здоровых детей того же возраста (8 человек).

19 пациентов (без деления их по показателям фракции выброса) проводилось исследование эластических свойств аорты. Контрольную группу пациентов составили 19 здоровых человек того же возраста.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, демографическим и антропометрическим показателям.

Возраст больных колебался от  8 дней до 32 месяцев (средний возраст составил 7,2±7,07 месяцев). 

  Среди всех наблюдаемых преобладали лица мужского пола и  составили 59% (51 человек), девочки составили 41% (36). Возраст больных колебался от  8 дней до 32 месяцев (средний возраст составил 7,2±7,07 месяцев). Гипотрофия выявлена у 40(46%) пациентов, из них у 26(65%) выявлена гипотрофия 1 степени, у 11(28%) - 2 степени и у 3(7%) - 3 степени.

Вся сопутствующая патология со стороны сердца являлась гемодинамически незначимой. Среди сопутствующих  ВПС  были следующие: открытый артериальный проток (при эхокардиографическом исследовании выявлен у 65(74,7%) пациентов), двустворчатый аортальный клапан у 42(48,3%), открытое овальное окно у 56 (64,3%), мышечные дефекты межжелудочковой перегородки у 33(37,9%).

  По анатомическому варианту КоАо все больные распределились следующим образом: юкстадуктальная КоАо – 50 человек (57%), предуктальная – 24 человек (28%), постдуктальная – 13 человек (15%).

  У пациентов обеих групп при оценке клинического статуса была выявлена сердечная недостаточность.  Для характеристики степени тяжести СН была использована классификация В первой группе пациентов преобладала СН IIA-IIБ, во второй – I-IIА.

В состоянии крайней степени тяжести в стационар поступило 19 (22%) человек, что потребовало немедленной хирургической коррекции порока.

Методы исследования включали в себя:

Клинический (клинический статус, ЧСС, АД, длительность окклюзии аорты, инотропная поддержка, продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в палате интенсивной терапии, частота развития осложнений, длительность госпитализации, госпитальная летальность.)   Инструментальные (ЭКГ, ЭхоКГ, ТДЭхоКГ, рентгенография)

При эхокардиографическом исследовании исследовались следующие параметры: КДР, КСР, КДО, ИКДО, ММ, ИММ, ФВ, ФУ, ИСФ, ОТС.

С целью оценки эластических свойств аорты определялись два показателя: растяжимость (D) и индекс ригидности стенки Ао (SI). Формулы заимствованы из ранее опубликованных работ.

  Хирургический   Статистический

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Исследование сердечно-сосудистой  системы производилось с помощью комплекса  клинико-инструментальных неинвазивных методов, применяемых на современном этапе развития диагностики ВПС, включая динамическую оценку состоянии больных, анамнез, ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ с допплерографией, тканевое допплеровское исследование.

Электрокардиографическое исследование проводилось с использованием аппаратов: «Shiller AT2», «Philips Pagewriter 200». При записи ЭКГ регистрировались 12 отведений: три стандартных отведения, три  усиленных и шесть грудных.

Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем пациентам по стандартной методике в положении на спине или на левом боку. Исследование проводилось на ультразвуковых системах «Sonos 5500» (Philips, США), «VIVID-7D» (GE MS, США, регистрационный номер 5074V7 и 10406V74) секторными датчиком с диапазоном частот  от 3,5 до 8 МГц, а также матричным датчиком 3V, включающее в себя одно-, двух - и трехмерное сканирование с применением допплерографии в импульсном и постоянно-волновом режимах, а также цветное допплеровское картирование кровотока.  Систолическую функцию ЛЖ оценивали по методу Тейххольца в М-режиме путем вычисления фракции выброса и фракции укорочения ЛЖ. Для оценки типа ремоделирования вычислялась относительная толщина стенки ЛЖ по формуле Р. Verdecchia и др. (1994).

ОТС = [(МЖП+ЗСЛЖ)/КДР]

Тканевое допплеровское исследование проводилось из парастернального и апикального доступов. В оценке внутрижелудочковой диссинхронии использовались методы Tissue tracking и  Tissue synchronization imaging. Для этого регистрировалась кинопетля на жестком диске прибора, запись производилась  из верхушечного доступа 4х-, 2х и 5-тикамерной позиций. Продолжительность кинопетли составляла 2 сердечных цикла с  установлением контрольного объема на уровне базальных, средних и апикальных сегментов ЛЖ на границе между субэндокардиальным и срединным слоями миокарда.  При использовании метода Tissue tracking оценивалась амплитуда продольного смещения миокардиальных сегментов, TSI – время задержки сокращения миокардиальных сегментов по отношению к комплексу QRS (норма  - менее 400 мсек, окрашивание от зеленого до оранжевого). Кроме этого вычислялся индекс миокардиальной сократимости и оценивались миокардиальные скорости в систолу и диастолу.

Для определения эластических свойств аорты оценивали движение стенки аорты в М-режиме на двух уровнях: 1 – проксимальный отдел восходящей аорты – на 5 мм выше синотубулярного гребня и 2 – нисходящая брюшная аорта,  проксимальнее чревного ствола. Курсор был установлен строго перпендикулярно линии, пересекающей центральную линию аорты.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. В соавторстве написаны и опубликованы три печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований», в которых отражены полученные новые научные результаты.

Реализация и внедрение результатов исследований

Результаты кандидатской диссертации используются в клинической практике Лаборатории ультразвуковой и функциональной диагностики и Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК имени академика » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:  научно-практической  конференции с международным участием (IV научные чтения, посвященные памяти академика РАМН ), Новосибирск, 2008г.;  XV  ежегодной  сессии НЦССХ им. , Москва, 2010г.; XVI Всероссийском  съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2010г.;  на заседании Ученого совета ФГБУ «ННИИПК имени академика » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (22.02.2012г.).

  Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 125 страницах. Текст оформлен  в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 165 источник (из них 37 отечественных и 128 зарубежных). Работа содержит 16 таблиц и 26 рисунков.

  Основные положения, выносимые на защиту:

Быстро прогрессирующая сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка у детей раннего возраста с коарктацией аорты являются показаниями  к экстренной  хирургической коррекции. Для пациентов раннего возраста с коарктацией аорты  характерно преобладание эксцентрической гипертрофии, как типа ремоделирования ЛЖ и нарушение продольной функции миокарда ЛЖ. Своевременная хирургическая коррекция у детей раннего возраста, выполненная при установлении диагноза коарктации аорты,  способствует уменьшению проявлений сердечной недостаточности,  восстановлению функциональных  показателей левого желудочка уже на госпитальном этапе. Обратное ремоделирование с нормализацией функции левого желудочка  происходит в течение 24 месяцев  после операции. Исходный клинический статус пациента не влияет на течение послеоперационного периода и количество осложнений. Адекватная и своевременная хирургическая коррекция порока приводит к быстрому улучшению состояния пациентов  с исходно нормальной  и  сниженной фракцией выброса.  Хирургическая коррекция коарктации аорты в раннем возрасте не влияет на исходные  нарушения эластических свойств аорты.

  СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4