Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего возраста с коарктацией аорты до и после хирургической коррекции 14.01.05.- кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 4 )

Рис. 1 Восстановление эхокардиографических параметров  ЛЖ после хирургического лечения у детей раннего возраста с коарктацией аорты 1 группы

У  пациентов второй группы наблюдения после операции  отмечалась физиологическая (возрастная)  динамика ультразвуковых  параметров.

Среднее время госпитализации пациентов первой группы составило  12,4±5,2 суток; второй группы – 14,4±5,1 суток, а среднее время госпитализации в обеих группах  (14,1±4,9 суток) не превышало нормативов, разработанных для пациентов, прооперированных в условиях нормотермии. Среднее время, проведенное пациентами в отделении интенсивной терапии, значимо не отличалось в группах сравнения и составило 3,63±2,75 суток в 1 группе и 3,83±4,1 суток во 2 группе. Время ИВЛ также значимо не отличалось в исследуемых группах: 38,3±55,97 часов - в 1 группе и 33,6±53,9 часов – во 2 группе.

  Группы пациентов значимо не отличались по количеству послеоперационных осложнений (таблица 5).

Таблица 5.

  Структура послеоперационных осложнений в обеих группах

Осложнения,%	1 группа (n = 30)	2 группа (n = 57)	Всего (n=87)
Пневмония	3,3	1,8	2,3
Сердечная  недостаточность	47	30	35,6
Нарушение мозгового кровообращения	3,3	0	1,1
Хилоторакс	0	5,2	3,4
Парадоксальная артериальная гипертензия	20	12,3	14,9
Панкреатит (абдоминальный синдром)	3,3	0	1,1
Нарушения ритма	3,3	0	1,1
Рекоарктация	3,3	16	10

Рецидив заболевания  отмечен у 9 пациентов (10%). Повторные операции по поводу рекоарктации были проведены в 3 случаях (3,4%). Кроме этого, под наблюдением в поликлиническом отделении нашей больницы остается еще шесть детей из группы исследования с градиентом давления  в месте анастомоза  аорты 30 мм рт. ст.  и более.

При анализе группы пациентов с признаками рекоарктации  (9 человек) отмечается, что  у четырех детей  (50 %) порок устранялся  в возрасте младше 1 месяца,  в 88 % случаев до 5 месяцев. Рецидив заболевания у данных больных был выявлен  в течение первого  года наблюдения.

В рамках настоящей работы в связи с актуальностью проблемы были изучены  эластические свойства аорты у детей, прооперированных по поводу КоАо в возрасте  до трех месяцев (средний возраст 1,62±0,9 месяцев). В соответствии с дизайном исследования, эластичность аорты оценивалась путем вычисления двух параметров: растяжимость Ао (D,10-3 кРа-1 )  и  индекс ригидности стенки Ао (SI) трижды: до операции, в ближайшем послеоперационном периоде и через 1 год после хирургической коррекции. 

Из полученных данных видно, что эластические свойства Ао у пациентов с КоАо исходно изменены и не восстанавливаются в послеоперационном периоде (таблица 6).

Таблица 6.

Эластические свойства престенотического отдела аорты.

Параметр	Основная группа	Кон-троль-ная группа №1 (n=19)	Конт-рольная группа №2 (n=15)	р
до опера-ции (n=19)	после опера-ции (10±7 к/дн)	через 1 год после опера-ции (n=15)	до опера-ции	через 1 год после опера-ции
D,10-3 кРа-1	80±56	68±30	65±29	102±32	98±32	0,00001	0,00002
SI	5,0±4,8	4,2±2	4,3±1,8	2,5±0,8	2,6±0,8	0,00012	0,00003

Такие же исследования были проведены для нисходящего отдела аорты, статистически значимых различий в основной группе до и после хирургической коррекции, а также при сравнении с показателями контрольных групп получено не было (таблица 7). 

Таблица 7

  Эластические свойства нисходящего отдела аорты

Пара- метр	Основная группа	Контрольная группа №1 (n=19)	Контрольная группа №2 (n=15)	р
до операции (n=19)	после операции (10±7к/дн)	через 1 год после операции (n=15)	до операции	через 1 год после операции
D,10-3 кРа-1	54±46	62±35	85±29	56±39	85±32	0,23	0,16
SI	8,3±6,8	4,2±2	4,3±1,8	3,5±1,1	3,5±1,8	0,054	0,28

Эти данные говорят о том, что, КоАо – не локальная проблема, а часть болезни прекоарктационного участка аорты, при этом эластические свойства нисходящего отдела аорты являются исходно неизменными и в дальнейшем не отличаются от нормальных. 

ВЫВОДЫ

В раннем возрасте у детей с коарктацией аорты в 22% случаев жизненными показаниями к экстренной операции являются быстро прогрессирующая сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия, как тип ремоделирования ЛЖ в условиях порока,  определяется у 46% пациентов, преимущественно у детей с предуктальным вариантом КоАо и сниженной фракций выброса. При исследовании продольной функции  левого желудочка у всех определяется повышение индекса  миокардиальной сократимости и снижение миокардиальных скоростей. Своевременная хирургическая коррекция у детей раннего возраста с левожелудочковой дисфункцией, выполненная при установлении диагноза коарктации аорты независимо от исходного клинического статуса,  способствует уменьшению проявлений сердечной недостаточности, быстрому  восстановлению функциональных и геометрических показателей левого желудочка. Фракция выброса  у пациентов, прооперированных в возрасте  до 6 месяцев жизни, в ближайшем послеоперационном периоде, восстанавливается раньше,  чем у детей, оперированных позже. После хирургической коррекции коарктации аорты  в раннем возрасте происходит обратное ремоделирование с нормализацией функции левого желудочка: в 26 % случаев через 6мес,  в 87% - через 12 месяцев, в 97% - через 24 месяца. Рецидив КоАо в течение первого  года наблюдения выявлен у 10% пациентов (9 человек), оперированных, преимущественно, в возрасте  до 5 месяцев жизни. Эластичность прекоарктационного участка  аорты у детей раннего возраста  c КоАо, в сравнении со здоровыми детьми снижена  до и после хирургического лечения и  не восстанавливается через год после операции, не смотря на ранний срок ее выполнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При появлении и прогрессировании  симптомов сердечной недостаточности у новорожденных и младенцев необходимо немедленное  проведение эхокардиографического исследования с целью исключения коарктации аорты. В случае подтверждения диагноза следует срочно  перевести ребенка в специализированный кардиохирургический стационар. Хирургическую коррекцию порока у детей с выраженной сердечной недостаточностью  следует  выполнять  в раннем возрасте, сразу после выявления порока. Пациентам с симптоматичной КоАо необходимо  стабилизировать состояние  перед оперативным вмешательством. При эхокардиографическом исследовании  детей с КоАо необходимо обращать внимание  на тип и  выраженность ремоделирования ЛЖ и сердца в целом, определять глобальную систолическую и диастолическую функции ЛЖ. При оценке результатов хирургического лечения порока с  целью получения наиболее информативных данных о состоянии ЛЖ в динамике следует проводить эхокардиографическое исследование с вычислением фракции выброса ЛЖ, конечного диастолического  размера  и объема ЛЖ, индекса сферичности, массы миокарда. После  хирургической коррекции порока рекомендуется  систематическое наблюдение пациента с выполнением ЭхоКГ-исследования в раннем послеоперационном периоде, через 3,6,12 месяцев, а далее каждый год с целью оценки обратного ремоделирования, исключения рецидива КоАо.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях,
рекомендованных в действующем перечне ВАК

1.        Динамика восстановления показателей систолической и диастолической функции левого желудочка у детей раннего возраста с коарктацией аорты и сниженной фракцией выброса ЛЖ / , , // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2010, №4 стр.8-11.

Оценка эластических свойств аорты у детей раннего возраста с коарктацией аорты до и после хирургической коррекции / , ,   // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2011, № 2  стр.17 – 20. Эластические свойства аорты при коарктации у младенцев в ходе хирургической коррекции / , , // Вестник НГУ Серия: Биология, клиническая медицина. Новосибирск, 2011. Том 9 Выпуск 3, стр. 84 – 90.

3.        Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего возраста с коарктацией аорты  до и после хирургической коррекции / , ,

. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2012. - № 1. – С. 11-15.

Прочие публикации

Современные возможности оценки функции левого желудочка в диагностике сердечной недостаточности у детей раннего возраста с коарктацией аорты / , //  Бюл. НЦССХ им. РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XII Всероссийского съезда серд.-сосуд. хирургов М.,2006, стр. 183. Методы тканевой допплерографии в комплексной диагностике сердечной недостаточности у детей с коарктацией аорты / , , //Ультразвуковая диагностика, 2007 №3, стр. 63. Результаты исследования функционального состояния левого желудочка у больных раннего возраста с коарктацией аорты и сердечной недостаточностью / , , // Бюл. НЦССХ им. РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XIII Всероссийского съезда серд.-сосуд. хирургов Москва, 2007, стр. 271. Возможности применения тканевой допплерографии в диагностике сердечной недостаточности у детей раннего возраста с коарктацией аорты / , , // Тезисы докладов шестых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН . Новосибирск, 2008, стр.28.

Соискатель        

Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего возраста с коарктацией аорты  до и после хирургической коррекции.

Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата мед. наук.

Подписано в печать 20.04.2012. Заказ №_______

Формат 60Ч90/20. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.

Типография ________________